弱势人群肺癌筛查中患者

　　弱势群体在医疗保健和健康成果方面存在差异。弱势群体被定义为社区中的弱势群体。尽管传统上这些子集包括种族或少数族裔，社会经济上处于不利地位的个人，未投保/投保不足的人，儿童和老人，但最近的文献承认以前被忽视的群体，例如退伍军人，移民，囚犯，农村社区的居民以及跨性别不合格的人。由于社会决定健康因素的不平等，这些弱势人群经历了完全不同的医疗服务和健康结果。在癌症治疗成果方面，及时诊断，治疗及癌症特异性和总死亡率的差距已经在黑人，西班牙裔和亚裔患者几乎所有肿瘤类型指出。尽管某些种族群体处于高风险之中，但必须指出的是，并非少数种族中的每个人都容易受到伤害。社会劣势取决于整个群体是否比白人弱。例如，社会经济地位低和健康素养低的指数与癌症发生率和癌症死亡率增加有关。
　　 为减少弱势人群中的癌症差异而进行的持续努力包括大规模改变医疗政策，以及通过使用患者导航向以患者为中心的服务提供模式所体现的个别医院系统水平的改变。这篇综述将集中于确定度量标准，这些度量标准可衡量患者导航对改善护理的影响，特别是针对有风险或被诊断患有肺癌的患者。已经提出了患者导航器，作为最大化对复杂的癌症筛查程序的依从性的机制。尽管在文献中经常讨论导航，但是在导航器的定义和作用方面缺乏一致性。梅里亚姆·韦伯斯特的词典将导航定义为“使自己无法通过”。7Navigation旨在通过癌症护理连续体指导患者生存，保持健康。一篇文献评论指出，导航员是“帮助患者克服护理障碍的人”。导航器的目标是帮助癌症患者战胜障碍早期有效的诊断和治疗。
　　 为了指导患者进行早期癌症检测和癌症护理连续性，患者导航包括3个主要阶段：导航至筛查；导航至诊断评估；导航至治疗。患者导航员应提供具有文化背景的护理，并旨在在整个导航的三个阶段中提高患者满意度。癌症患者的导航最初是由驻纽约的著名肿瘤学家于1990年在倡导的，以应对黑人社区中乳腺癌的高发率和高死亡率。该计划为低收入和医疗保险不足的妇女提供了乳腺癌筛查。导航员担任筛查异常患者的倡导者。经过导航的患者比未经导航的患者在较短的时间内成功地进行了活检。此外，该程序还提高了早期癌症检测率，并使5年生存率提高了31％。早期发现癌症并不能单独降低死亡率。必须及时治疗。弗里曼将死亡率的降低部分归因于航行过程，这促进了迅速的诊断和治疗以及在文化上适当的社区宣传和教育。该计划的成功主要是因为免费和低成本的乳腺癌筛查和早期诊断。
　　 美国国家癌症研究所实施了患者导航研究计划以解决整个医疗系统中导航计划标准化的需求。始于《国家肺部筛查试验》发行之前的时代，PNRP致力于消除全美9个项目所在地的弱势人群在乳腺癌，宫颈癌，前列腺癌和结肠直肠癌的筛查，随访和治疗方面的差异。PNRP发现，在特征性诊断后90天内未寻求治疗的患者中，异常筛查后导航可提高诊断分辨率，缩短诊断解决时间，并改善治疗起始时间。此外，导航患者报告了满意度和生活质量的提高。根据文献综述，导航程序已经显示出可以将癌症筛查率提高10.8％-17.1％，并将对随访的依从性提高21％-29.2％。患者导航程序已经成功地在脆弱人群的乳腺癌，结肠直肠癌，前列腺癌和宫颈癌的筛查，诊断和管理中取得了成功。
　　 据估计，2018年将有154,050名美国人死于肺癌，这使其成为美国癌症死亡的最可预防和最主要的原因。大部分肺癌患者确诊时已是晚期，并有低于30％的5年存活率。早期诊断至关重要，如果在局部阶段发现肺癌，则5年生存率将提高到56％。但是，目前只有16％的肺癌病例是在早期诊断出来的。在美国，吸烟占肺癌死亡的80％，吸烟的数量和持续时间与死亡风险密切相关。2011年，具有里程碑意义的NLST调查了低剂量计算机断层扫描或单视图前路胸片放射成像在降低肺癌死亡率方面是否更有效。NLST报道，与射线照相相比，年度LDCT可使肺癌死亡率相对降低20％。2013年，美国预防服务工作队建议使用LDCT对55至80岁健康状况良好，有30包年或以上吸烟史，目前吸烟或已在该年龄内戒烟的人进行年度肺癌筛查。随后，医疗保险和医疗补助服务中心批准了肺癌筛查作为一项额外的预防服务利益。尽管有几个专业组织提出了这些建议和其他建议，但采用率仍然很低。2010年全国健康调查发现，只有2％-4高风险吸烟者％接受LDCT。2015年，有680万烟民有资格参加LDCT，但只有3.9％接受了该程序。
　　 当有新的筛查测试可用时，在测试使用，诊断阶段和死亡率方面会出现种族和社会经济差异。随着时间的流逝，这些差距趋于减少但会持续下去。LDCT，作为一个相对较新的筛选试验，也不例外这种模式。与白人相比，黑人更有可能患有晚期疾病，接受较少的定型手术并且肺癌存活率较低。黑人患者也更可能不了解筛查，保险不足并且社会经济地位较低，这些因素导致肺癌筛查率降低。具有讽刺意味的是，最近的数据表明，LDCT筛查对黑人患者的死亡率降低的幅度大于白人患者。LDCT摄取对黑人至关重要，但在有可能存在肺癌筛查差异风险的所有患者中也很重要。运用Freeman的经验，出国看病网有理由相信，在肺癌筛查和管理中使用患者导航有可能改善黑人和其他脆弱人群的结局并降低肺癌死亡率。
　　 考虑到与肺癌筛查和后续护理有关的患者导航可能产生的影响，重要的是确定质量指标，以最大程度地利用这些重要措施的收益。尽管已有关于患者导航的文献，但是关于肺癌导航的公开数据很少，也没有一致的指标来衡量导航在肺癌护理中的成功率。在本文中，研究团队旨在：对现有试验进行系统评价，以解决使用患者导航仪进行癌症护理的问题；推断并定义患者导航程序的质量指标；以及提出一套定义肺癌筛查患者导航质量的国家指标，其最终目标是降低脆弱人群肺癌的发病率和死亡率。
　　 研究小组对PubMed数据库进行了独立搜索，以识别用于评估导航效果的指标。研究人员使用随机对照试验的标准，搜索包含“护士导航器”和“癌症”，“护士导航”和“癌症”，“肿瘤学护士导航器”，“患者导航”和“癌症”和“导航”和“癌症”。2018年5月，为了更好地关注肺癌，将搜索标准扩展到了研究患者导航对肺癌影响的任何研究设计。搜索词包括“护士导航器”和“肺癌”，“肺癌筛查护士导航器”，“患者导航”和“肺癌”以及“导航”。”纳入标准是在过去15年中发布的经过同行评审的RCT。与常规护理相比，研究必须解决导航在乳腺癌，结肠直肠癌，宫颈癌，前列腺癌和肺癌中的有效性。此外，还考虑了过去15年中发表的关于肺癌导航的回顾性图表审查。其他形式的导航和其他慢性疾病被排除在外。排除了未解决重要结果指标的文章，例如不仅仅关注导航的方案和研究。标题和摘要由2名调查员进行筛选。符合标准的文章进行了审查和总结。审查了所包括文章的参考清单，以获取相关出版物。通过讨论和达成共识，差异得以缓解。符合纳入标准的研究经历了数据提取过程，包括作者，年份，研究设计，参与者，招募策略，干预措施和结果。输入提取的信息并将其存储在可供所有调查人员使用。数据提取由一名研究人员完成，并由另外两名研究人员审核其准确性。研究人员采用叙述方法综合了发现。由于现有文献存在异质性，因此对本综述的结果进行描述性总结。数据提取由一名研究人员完成，并由2名其他研究人员审核其准确性。研究人员采用叙述方法综合了发现。由于现有文献存在异质性，因此对本综述的结果进行描述性总结。
　　 自2005年以来，最初的搜索产生了368篇论文。在这22篇独特的文章中，符合所有纳入标准的文章。在集中搜索词以仅关注肺癌导航时，又确定了413个摘要。复习后，又获得了另外4篇论文，总共26篇论文用于分析。大部分研究发生在美国，其中1个发生在丹麦，发生在加拿大，2个发生在加拿大。最小样本量为21名学员和最大的为5240人参加。大多数研究集中于黑人，拉丁裔或弱势群体。只有1项研究针对亚洲和太平洋岛民。23篇RCT和3篇回顾性图表评论的方法学质量各不相同。发现五个一致的指标与癌症患者导航研究中测量的筛查结果相关。指标是：筛查率，随访的依从性，开始治疗的时间，患者的满意度和生活质量。一项研究讨论了文化能力。没有研究报告与完成诊断研究或筛查结果和评估结果相关的并发症发生率。
　　 筛查率是患者导航的基本指标。弱势人群的导航计划旨在提高筛查的吸收率。八项随机对照试验测量了筛查率，其中七项针对弱势人群。在涵盖普通癌症患者人群的试验中，与常规护理患者相比，导航患者在结肠直肠癌和肺癌筛查中的摄取更高。导航时，低收入和少数病人经历了宫颈癌，乳腺癌大幅增加，大肠癌和筛选。事实上，一个RCT发现弱势患者完成结肠镜检查的1.5倍的赔率，如果他们有一个病人的航海家。另一项试验提供了文化定制的，语言一致的导航，发现与常规护理患者相比，导航患者进行结肠癌筛查的可能性是其两倍。随访的依从性是患者导航的关键指标，包括可疑发现后的随访以及持续的年度筛查。在本评价中研究的研究中，有7项测量了筛查的依从性。在乙状结肠镜检查或粪便潜血试验阳性后，一项关于结肠镜检查完成的RCT发现，导航患者的结肠镜检查完成率比普通护理患者高，尽管差异无统计学意义。针对弱势人群的试验还发现，导航对于提高对筛查程序的依从性以及对乳腺癌和大肠癌的诊断解决依从性的依从性有效。一项针对低收入少数族裔患者进行结肠镜检查依从性的RCT发现，有54％的患者成功完成了结肠镜检查，而普通护理患者为13％。另外，有86％的患者经过了良好或非常好的结肠镜检查准备。导航患者和常规护理患者之间没有统计学上的显着差异，但是筛查准备的依从性值得注意。一项使用受过文化培训的患者导航员的研究成功地提高了对年度和随访筛查的依从性。没有研究评估导航对肺癌患者随访依从性的影响。
　　 开始治疗的时间是诊断和治疗时间表的总体指标。开始治疗的时间包括从可疑发现到积极观察，化学疗法，放射线，活检或手术干预的时间。五个RCT测量了开始治疗的时间，其中四个针对弱势人群。在弱势人群中，患者导航员缩短了诊断时间，并增加了对乳腺癌，结肠直肠癌和前列腺癌的诊断评估的及时依从性。甲回顾性评估患者导航的时间上在肺癌患者的影响，治疗开始发现在时间从转诊到初级咨询，治疗和辐射的显著下降。与常规护理患者相比，导航的肺癌患者从发现异常到治疗平均减少了22天。导航中异常患者乳腺癌，宫颈癌，结肠直肠癌或放映相比常规治疗的患者在6个月经历显著更快次诊断分辨率。导航患者在15个月时的诊断解决率高出65％。可能不会立即看到导航对于脆弱人群的时间对诊断解决的影响；但是，这种影响是显而易见的，并且会在更长的随访期内持续下去。
　　 患者满意度是患者报告的指标，可以用于导航或整个护理的满意度。四个审查的RCT测量了患者满意度。进行过患者导航的乳腺癌，结肠癌和肺癌患者的满意度明显高于常规护理患者。在弱势群体，一个RCT发现导航女性乳房X光检查异常报告发现比平时护理的病人显著较高的患者满意度。另一项RCT评估了患者导航协助弱势人群克服结肠直肠筛查障碍的有效性，发现100％的导航患者对导航服务感到满意。生活质量包括焦虑，抑郁和痛苦的程度。六个RCTS测量了生活质量。一项涉及最近诊断出的乳腺癌患者的RCT发现，经过导航的患者在12个月后患病，焦虑和抑郁的水平较低。相反，另一项研究发现，在导航患者和非导航患者之间的抑郁评分没有差异。四个RCT发现，导航患者和常规护理患者的生活质量无明显差异。相反的，脆弱的妇女与异常乳房X线照片的结果报告的导航组中的焦虑水平低于常规治疗组。
　　 已经成功实施了患者导航，以减少脆弱人群的癌症差异。到目前为止，在乳腺癌，结肠癌，宫颈癌和前列腺癌中的导航程序已经有效消除了脆弱人群在寻求癌症护理时所面临的一些障碍。在肺癌中，没有研究调查导航对随访依从性的影响，也没有研究专门研究肺癌对患者满意度或生活质量的影响。由于最近引入了LDCT，历史表明，肺癌筛查和死亡率之间的差异将会上升，尤其是在脆弱人群中。为了解决这个问题，研究小组提出了利用患者的导航方案与关键质量标准，将允许患者和卫生保健系统全部效益的实现。基于对文献的回顾，研究小组为肺癌导航计划提出了以下指标-筛查率，随访依从性，开始治疗的时间，患者满意度和生活质量-并增加了两个附加指标：活检并发症和文化能力。
　　 筛查率是肺癌易感人群导航计划的核心指标，可以通过医疗记录或通过保险理赔数据客观地进行测量。通过航行提高脆弱人群的肺癌筛查率可能会减少差异和肺癌死亡率。LDCT是较新的筛查测试；因此，目前的吸收率很低。每年只有不到4％的合格美国人受到筛查。弱势群体甚至不太可能意识到这一测试。考虑到这种知识的缺乏和及早发现的好处，需要提高筛查率。导航程序在提高一般癌症检测率和肺癌筛查吸收率方面取得了成功。在脆弱人群中，患者导航成功地提高了癌症筛查的速度。针对弱势人群的肺癌患者导航计划应衡量对随访的依从性。可以使用医疗记录或保险索赔来量化合规性。LDCT需要每年进行检查和跟踪，这突出了导航的必要性。弱势群体，尤其是黑人，很可能失去后续行动。实际上，一项研究发现，在15例需要进一步成像的黑人肺-RADS3黑人患者中，有6例患者没有随访患者导航改善了对筛查程序的依从性，并提高了脆弱人群的诊断解决率。应该在肺癌导航程序中测量开始治疗的时间，以最大化有利的结果并最小化癌症的发病率和死亡率。弱势患者比普通人群经历的治疗延误更多。因为肺癌死亡率密切相关，呈现的阶段，当务之急是后及时发现可疑得到患者分为治疗。可以通过医疗记录或保险索赔来衡量开始治疗的时间。针对弱势人群的患者导航缩短了诊断时间。
　　 已经通过医疗保健提供者和系统的消费者评估以及医疗保健提供者和系统的医院消费者评估来强调患者满意度的重要性。因此，患者满意度是肺癌导航的关键指标。可以将患者满意度作为自我报告的一项指标，通过“与癌症相关的患者满意度调查”进行调查，以了解对护理的满意度。若要导航地址满意，程序可以使用与患者的导航际尺度的满意度。导航增加了脆弱的患者满意度水平。生活质量是肺癌患者导航的基于患者的自我报告指标。该指标包含焦虑，抑郁，痛苦和整体生活质量。生活质量可以使用经过验证的癌症治疗功能评估调查来衡量。焦虑，抑郁和苦恼可以使用从患者报告的结局测量信息系统，调查来测量医院焦虑和抑郁量表或仁焦虑自评量表。导航中病人不向生活质量的差异或抑郁症。然而，导航减少了脆弱人群的焦虑感。
　　 尽管缺乏现有文献，但活检并发症应作为肺癌导航计划的一项指标。患者导航员的任务是随着时间的推移跟踪患者，以确保完成筛查和治疗。导航器还有助于协调后续活动，包括及时跟踪所有并发症。研究小组建议，由于患者导航员能够成功提高脆弱人群的筛查和依从性比率，因此他们将通过在各个阶段进行适当的随访来帮助减少活检并发症。NLST发现，LDCT患者的筛查试验异常后，至少有1例并发症的诊断率低于放射线照相术患者。导航员可以通过及时的随访来减少脆弱人群的活检并发症，并可能降低发病率和死亡率。该团队建议根据病历或保险索赔来衡量活检并发症。需要进一步的研究来调查导航员对肺癌活检结果的影响。文化能力是肺癌患者导航的重要指标。文化能力可以是患者报告的一种度量，以“导航者”的“感知相似度”量表记录，该量表从“感知者与医师的相似度”量表改编而成。文化能力包括语言，共同决策，尊重和歧视。这些是与脆弱人群建立联系的重要概念。黑人患者报告称，他们对医疗的不信任和歧视有所增加，这使他们无法寻求治疗，并导致晚期癌症分期，进而导致死亡率差异。PNRP发现语言解释是筛查异常患者寻求癌症治疗的主要障碍之一。共同决策是美国国家癌症协会讨论的概念，应成为年度肺癌筛查的一部分。受过文化培训的导航员还将能够协助弱势患者提高健康素养，从而减少护理方面的差距。患者导航的创建者认为导航之所以成功，部分原因是文化上适当的教育和推广。当导航计划中包含文化能力时，脆弱人群中的筛检率和合规性就会提高。但是，没有确定测量航海家文化能力的研究。未来的研究应该评估文化能力的含义以及具有文化能力的患者导航员在肺癌项目中与弱势群体一起工作的功效。
　　 尽管成本效益不是该评价中包括的患者导航指标，但值得注意的是评估患者和患者导航程序的系统成本的重要性。病人导航程序必须符合拟议指标提出的卓越标准，并且应具有成本效益，以证明在卫生系统和其他环境中集中实施是合理的。与常规护理相比，已发现患者导航程序在癌症筛查和整个护理过程中具有成本效益。甲宫颈癌针对脆弱人群筛查患者导航程序发现导航，具有成本效益相比常规治疗。针对患者的首付式付费肺癌治疗患者导航程序具有成本效益，每质量调整生命年的成本效益比增加了19,312美元。医生医院的患者导航程序发现了一种导航模型，该模型可在诊断后12个月内将可疑的乳腺癌患者分配给导航员，从而有效增加收入，规范护理并增加整个护理过程中的患者保留率。意外的结果是收入增加，因此该计划在1年后支付了患者导航的费用。需要进一步的研究来调查针对弱势人群的肺癌筛查患者导航计划的短期和长期成本效益。
　　 癌症筛查中的患者导航涉及三个主要阶段：导航至筛查；导航至诊断评估；导航至治疗。导航到筛查包括导航员向患者伸出援手，确定符合资格标准的人，并提供导航服务，其中可能包括教育，共享决策和肺癌筛查的预约安排。导航成功率由筛选率指标来衡量。第二阶段，导航到诊断评估，包括帮助患者在异常筛查测试后完成随访评估，并促进年度筛查。在发现可疑的人中，导航员将在LDCT结果异常后监视随访情况，并帮助解决诊断评估可能导致的任何并发症。导航到诊断评估是通过使用度量标准以及后续措施来进行的。导航过程的最后阶段，即导航到治疗，涉及确保被诊断的患者得到及时治疗，并帮助患者获得能够最大程度地康复和提高生活质量的护理。具体而言，在肺癌中，这将包括关注患有恶性肿瘤的患者，并确保他们迅速接受治疗，并提供建议，同情心以及有关治疗选择的更多信息，以减少焦虑，困扰和抑郁。衡量开始治疗的时间，生活质量，活检并发症可用于导航到诊断评估。导航到诊断评估还可以衡量导航程序的生存率，并且应该遵循此指标，尽管要想获得最大的影响，有意义的结果可能需要在治疗后2-5年才能完成。文化能力和患者满意度指标应在整个导航过程中进行测量。
　　 导航程序已显示出可以提高筛查率，提高对随访的依从性，缩短开始治疗的时间以及提高生活质量和患者满意度。这些因素，再加上假设的活检并发症减少，以及具有文化背景的护理，重点关注可能不信任医疗保健系统，缺乏健康素养，需要口译服务以及可能会通过安全网计划的其他弱势患者，这是患者导航的标志在肺癌中。包含这些关键功能的患者导航程序将改善患者结果，并增加患者在医疗保健系统中的保留率。患者保留率的增加可以导致净收入以及下游收入的增加，从而使患者导航程序成为医院和付款人的一种经济高效的选择。归根结底，改善患者预后应该是最终目标，但是节省费用也可能来自预防晚期癌症的发展。为了创建针对弱势人群的成功的肺癌筛查患者导航计划，应该组织一个机构以符合成本效益的方式满足建议的质量指标。患者导航计划应旨在提高筛查率和对随访的依从性，减少开始治疗和活检并发症的时间，改善生活质量，并提供注重患者满意度和患者长期生存的具有文化背景的护理。如果导航程序包含这些关键组成部分，则研究小组认为，这将在减少脆弱人群肺癌发病率和死亡率的最终目标方面取得成功。
　　 这项研究的优势包括文献检索的细致性质和纳入标准的严格性。包含在文章中的大多数弱势人群是基于社会经济地位和种族而定的，在其他弱势人群中，例如退伍军人，跨性别/性别不合格的人以及农村社区的居民，在航行方面的知识尚存空白。此外，大多数有关种族的研究涉及黑人和西班牙裔，只有1项研究调查了亚裔。尽管导航文献中许多弱势群体的代表有限，但研究团队认为，这些指标在那些容易受到肺癌筛查差异影响的人群中是可以推广的并且有益。指标缺乏一致性对综合试验提出了挑战。许多试验研究了不同的癌症和指标。已发表文献中的异质性使得有关患者导航质量指标的结论性声明变得困难。尽管缺乏定量结果，但对试验的定性评估提供了对癌症导航计划中测量指标的全面概述。本综述提出了针对未来的患者导航计划的质量指标，该计划的重点是脆弱人群的肺癌。
　　 这项系统的审查表明，患者导航程序可以提高筛查率，对随访的依从性，开始治疗的时间，患者满意度以及脆弱人群的生活质量。具体而言，在肺癌中，尽管与计划实施和长期结果相关的知识差距仍然存在，但导航患者已显示出更高的筛查摄取率和更快速的治疗开始。基于此分析，研究小组建议针对弱势人群的肺癌筛查计划应利用患者导航并跟踪以下指标：筛查率，随访依从性，开始治疗的时间，活检并发症，患者满意度，生活质量和文化能力。尽管此建议确定了任何患者导航计划应遵循的指标，但应遵循检测到的癌症总数，结节特征，偶然发现和患者预后，并将其作为当前的美国放射学院的一部分报告和数据系统。利用导航的ACR计划必须跟踪并报告RADS数据，以确保对脆弱患者进行随访并迅速开始治疗。此外，所有接受过肺癌筛查的导航患者都必须接受戒烟咨询，以符合计划的要求。
　　 为了实施在这些领域获得成功的高质量导航计划，研究小组建议，针对弱势人群的肺癌筛查计划中的患者导航员具有一系列特定技能。导航员必须了解癌症生物学和肺病理生理学；有关症状，副作用和治疗并发症的知识；为患者及其亲人提供建议的能力；对知情同意，患者保密和《健康保险携带和责任法案》的理解；并熟悉共同的决策和文化能力。全美患者导航计划的资金应基于对这些核心指标的跟踪和报告。如果程序能够可靠地满足这些条件，该计划应从保险人那里获得资金和报销。未来的研究应研究如何就肺癌患者导航进行谈判并提出补偿合同，其最终目标是增强以患者为中心的护理并提高肺癌死亡率。