肺癌姑息治疗

　　肺癌仍然是美国癌症死亡的主要原因，据估计，肺癌占所有癌症死亡的25.9％。对于所有肺癌患者，估计的总体5年生存率仅为18.1％。在非小细胞肺癌中，即使是I期疾病，其5年总生存率也远远不能保证，只有73-90％。在IV期非小细胞肺癌中，5年总生存率下降至0％至10％的极低水平。根据对超过5000名患者的分析，未接受任何抗肿瘤治疗的肺癌患者的平均生存期约为7个月。在对100名死于肺癌的患者进行的尸检中，死于肺癌的主要原因包括肿瘤负担，感染，转移并发症，肺出血，血栓栓塞和弥漫性肺泡损伤。大多数这些并发症的最终共同点是呼吸衰竭。
　　 幸运的是，尽管肺癌的发病率和死亡率在下降，但其患病率仍然很高，在美国有超过500,000人患有肺癌。肺癌不仅死亡率高，而且发病率高。癌症，相关并发症和治疗副作用带来的负担可能会大大降低晚期肺癌患者的生活质量。诊断时和死亡时的中位年龄分别为70岁和72岁，这增加了肺癌患者患有其他合并症的可能性。
　　 肺癌的病程可变，从无症状或症状轻微，负担低或生长缓慢的疾病到具有相关严重症状的侵略性和快速进行性疾病。对于患有晚期疾病和高负担的人来说，生活质量和生存通常都较差。与肺癌相关的症状可能包括疼痛，呼吸困难，恶心，厌食/恶病质，疲劳，抑郁和精神错乱、与疾病相关的痛苦和相关的困扰也扩展到晚期肺癌患者的照料者。有有效的护理途径可支持这些患者并改善疾病导向疗法以外的结局，而提供此类支持是辅助姑息治疗的范围。
　　 不幸的是，医护人员和普通公众对“姑息治疗”一词的含义都感到困惑。通常，该术语与“临终关怀”同义。临终关怀是专门为最终目的而设计的主要治疗目标是舒适而不是延长寿命。接受临终关怀护理的患者通常不再接受疾病改良疗法，在肺癌的情况下，这些疗法将是旨在延长生存期的抗肿瘤疗法，例如传统的细胞毒，靶向或基于免疫的疗法。对姑息治疗的含义的准确理解进一步令人困惑的事实是，在肿瘤学中，出国看病服务机构经常使用术语“姑息治疗”来描述任何不希望治愈的疗法，即使治疗的主要目的是延长生存期。晚期非小细胞肺癌中铂类双线化疗已被证明比支持治疗可提高生存率，但不能治愈，通常被称为“姑息化疗”。
　　 出于本文的目的，甚至对于姑息治疗的最恰当定义，出国看病服务机构可以求助于世界卫生组织将姑息治疗定义为“通过及早发现和无可估量的评估和治疗方法，通过预防和减轻痛苦，改善面临威胁生命疾病的问题的患者及其家人的生活质量的方法。姑息治疗的关键要素包括基于团队的方法，该方法可缓解疼痛和其他令人痛苦的症状，为患者和家庭提供支持，以优化应对和积极的生活，并关注心理和精神方面的照顾。可以在疾病期间的任何时候提供姑息治疗，以及旨在延长生存甚至治愈疾病的疗法。虽然姑息治疗并非旨在加速死亡，它包括一种认识，即死亡是一个正常的过程，值得考虑和预先计划。死后为家人的丧亲服务也被认为是理想的姑息治疗的重要组成部分。
　　 理想情况下，专业姑息治疗是跨学科团队的一部分，该团队由提供者，护士，药剂师，社会工作者，牧师，理疗师和营养师组成。
　　 姑息治疗的定义是针对有生命危险的疾病的患者提供的，当然，这适用于任何被诊断出患有肺癌或几乎所有与此有关的癌症的人。但是，资源不是无限的，那么谁最有资格获得专业姑息治疗团队提供的“额外支持”呢？60位姑息治疗专家的国际共识提出了11种基于需求的主要标准，这些标准如果单独存在于晚期恶性肿瘤患者中，则应触发门诊姑息治疗转诊。当然，那些常规治疗晚期肺癌的人都知道，除了最近的结合抗血管生成，靶向和免疫治疗的研究之外，转移性小细胞和非小细胞肺癌患者的中位生存期一直不到一年。因此，根据上述基于时间的标准，所有患有晚期小肺癌或非小肺癌的患者都将有资格接受姑息治疗转诊。
　　 研究中的早期姑息治疗干预措施使人们对疾病有了更深入的了解。在对晚期大肠和肺恶性肿瘤患者的研究中，大多数接受化疗的患者不了解他们的化疗无意治愈。然而，随着时间的流逝，接受早期姑息治疗干预的患者更有可能保留或准确了解其预后。
　　 姑息治疗服务可以在不同级别的护理中提供。初级姑息治疗由在常规护理范围内照顾患者的临床医生提供，或者由初级肿瘤科医生为正在接受治疗的癌症患者提供。二级姑息治疗由专家或顾问提供，三级姑息治疗由学术医疗中心的专家提供。提供姑息治疗的模式因机构而异，并且可能包括受过专业培训的医师，护士，理疗师，心理学家，营养师和社会工作者。姑息治疗团队可以根据服务的可用性，评估和解决门诊，住院和居家环境中与疾病相关的症状。
　　 需要进行进一步的研究，以确定向晚期恶性肿瘤患者提供姑息治疗的最佳方法，但可能最好包括多学科方法和对有需要的患者的普遍治疗。在认识到向晚期肺癌患者普遍提供专业姑息治疗的障碍时，肿瘤治疗提供者必须尽其所能满足这些患者的姑息需求。美国临床肿瘤学会和美国临终关怀与姑息医学研究院已为姑息治疗的要素提供了共识性指南，这些原则均在提供高质量医学肿瘤学护理的范围内。小组成员同意，所有症状都应在基本水平上进行评估和处理，并特别注意疼痛，恶心，呕吐，腹泻和呼吸困难的常见肿瘤症状。此外，应注意临终护理，高级护理计划和共同决策。必须了解专业姑息治疗和临终关怀服务之间的差异，并了解何时进行适当的转诊。
　　 在晚期非小细胞肺癌中，治疗意图通常是姑息性而非治愈性。化学疗法，免疫疗法和放射疗法可用于缓解疼痛，以减轻肿瘤负担，改善肿瘤相关并发症并提高生存率。肺癌的发病率和相关症状可能会对性能状态产生不利影响，并限制治疗选择。已知不良的表现状态与较差的预后有关，而从细胞毒性化学疗法中获益甚微或没有益处。例外的可能是新的靶向和免疫疗法药物，其耐受性可能比传统的细胞毒性化学疗法更好。
　　 对于表现状态较差的患者使用免疫检查点抑制剂的决定知之甚少，因为这些患者通常被排除在治疗试验之外，并且数据不足以支持使用。在实践中，一些人将免疫疗法的使用范围扩大到具有临界表现状态的晚期非小细胞肺癌患者，并发现与最初研究的人群相似的益处和毒性结果。如果可以通过进一步的研究确定有意义的免疫疗法预后指标，则可以确定这种治疗方案对某些晚期恶性肿瘤和有限状态患者的可行性。
　　 疼痛是晚期恶性肿瘤中的一种普遍且具有挑战性的症状，成人癌症患者的疼痛控制有广泛的指导原则。而且，由于疼痛通常是这些患者遭受痛苦的多方面经历的一部分，并伴有相关的心理困扰，因此多学科方法是理想的。阿片类药物是治疗与癌症有关的疼痛的主要手段，建议积极滴定以适当控制疼痛。考虑到阿片类药物滥用的持续流行，从业者或看护者必须警滥用，同时还要避免该人群的痛苦得到缓解。低剂量皮质类固醇有助于缓解因骨转移，神经性疼痛或肝转移引起的痛苦的囊膜拉伸引起的疼痛。
　　 不管患者是否能够接受癌症指导的治疗，将姑息治疗作为症状管理和生活质量改善的辅助手段或替代手段都具有优势。如下所述，有针对性的治疗方法可帮助缓解疾病相关症状。
　　 早期姑息治疗的整合应该成为晚期非小细胞肺癌的治疗标准，并最终成为所有晚期恶性肿瘤的治疗标准。越来越多的临床研究表明，在晚期恶性肿瘤的过程中尽早进行姑息治疗的益处。总体而言，早期姑息治疗可为患者带来显着益处，包括生存率，生活质量和情绪的改善，但无不良反应报道。当他们的亲人得到姑息治疗时，看护人也会从中受益，而且这种好处甚至可以超出患者的寿命。虽然专业的跨学科团队提供了最佳的姑息治疗，此资源不可能提供给所有可能受益的患者。希望姑息治疗所带来的明显经济利益将使这种资源变得越来越可用。但是，重要的是要记住，初级肿瘤科医生还可以在其对非小细胞肺癌患者的护理中解决高质量姑息治疗的许多基本要素。