肺癌分期

　　在过去的十年中，全世界的胸腔肿瘤具有如此坚实的肺癌分期临床实践指南。这些指南经过了充分研究和充分记录，已确定了世界上大多数地区的肺癌分期。他们强调了通过影像学，内镜检查，微创外科手术程序，彻底的术中分期以及对组织活检，液体和切除标本进行合理的病理检查的周密结合，在临床和病理分期中获得最高确定性的重要性。理想情况下，应依次进行各种可用的测试，并增加侵入性。
　　 肿瘤节点和转移分类是基于肿瘤大小的新的原发性肿瘤分类；原位腺癌和微创腺癌的编码，以及如何测量肿瘤大小的建议；一些描述符的重新分类；量化了淋巴结疾病的相关性；胸外转移的分类；和阶段分组的重新安排具有分期和临床意义，所有参与肺癌患者管理的人员都必须解决。
　　 放射学和核医学在肺癌的临床分期中起着重要作用。经过适当的病史和身体检查后，通常胸部X射线照相术是许多胸腔疾病研究的第一步，而对比增强螺旋计算机断层扫描是肺癌研究的首选技术。计算机断层扫描应检查胸部和上腹部。胸部放射线检查对于每天评估术后病程以及作为后续随访的基线，与随后的放射线检查比较是有用的。正电子发射断层扫描成像，尤其是集成的正电子发射断层扫描-计算机断层扫描技术已经改变了肺癌的分期，应常规进行以实现最佳的临床分期。其他技术，例如经胸超声或磁共振成像，在特定适应症中起辅助作用。
　　 计算机断层扫描仍然是临床测量肿瘤大小的最佳技术。肿瘤的大小是肺癌最重要的预后因素之一。在TNM分类的第八版中，它被证明比以前的版本更具相关性，因为它可以以1 cm的间隔将最大生存期从1 cm到5 cm的明显不同的肿瘤分开。在临床分期中，应使用吸气式计算机断层扫描测量肿瘤大小，并应报告任何投影中最长的直径。如果部分实心肺结节伴有玻璃样的不透明性，则实心成分的大小是根据大小确定临床T类的依据。还建议总大小以评估其预后含义，因为存在毛玻璃成分会带来良好的预后。非粘液性腺癌的毛玻璃样和实体混浊的计算机断层扫描表现往往分别与鳞片状和浸润性组织病理学模式相对应。这些影像学发现提示脂质样腺癌的诊断，但相关性不是绝对的，应作为对切除标本进行组织病理学评估后应进行修订的初步评估。
　　 通常，计算机断层扫描描绘了大血管或纵隔结构的侵犯，但其他技术在特定情况下也很有用。经胸超声和磁共振成像提供在壁层胸膜和胸壁侵犯评价优于计算机断层扫描结果。对于肿瘤的术前分期，磁共振成像显示的结果优于计算机断层扫描。经胸超声，磁共振成像和正电子发射断层扫描-计算机断层扫描在鉴别肺癌与阻塞性肺不张之间可能具有附加价值。
　　 区域和部位分组证明，使用较旧的图谱以及在淋巴结图谱的定义和解释中的不一致可能会导致某些患者的分期错误和肺癌的治疗效果欠佳。传统上，计算机断层扫描测量的短轴超过10 mm的淋巴结被认为是异常的。这个经典标准几乎没有诊断准确性。在诊断淋巴结受累时显示计算机断层扫描的敏感性为0.70，正电子发射断层扫描-计算机断层扫描的敏感性为0.85。另外，77％的无淋巴结转移的患者的短轴> 1 cm淋巴结，而12％的N1或N2肿瘤患者未出现任何短轴> 1 cm的淋巴结。比计算机断层扫描单独和正电子发射断层扫描单独在淋巴结受累诊断正电子发射断层扫描-计算机断层扫描显示更好的结果。仍然，正电子发射断层扫描-计算机断层扫描的敏感性与结节的大小有关，大于或等于10 mm的结节的敏感性为较高，而直径小于10 mm的结节的敏感性仅为较低。
　　 弥散加权磁共振成像具有区分良性和恶性淋巴结的潜在作用。弥散磁共振成像的敏感性与正电子发射断层扫描-计算机断层扫描相同，但特异性更高。然而，有两个临床试验没有发现肺癌分期在正电子发射断层扫描-计算机断层扫描和磁共振成像扩散的诊断值差。在某些情况下，可以考虑用弥散加权磁共振成像代替正电子发射断层扫描-计算机断层扫描，但是需要更多的研究来确定磁共振成像在肺癌描述研究中的作用。
　　 白光柔性电视支气管镜除病理证实外，还允许对原发肿瘤进行支气管内分期。灵活的支气管镜检查可以确定原发性肿瘤的支气管内扩张，任何大小的放射性隐匿性浅表扩散性肿瘤，其侵入成分仅限于支气管壁，可能延伸至主支气管近端； T1，≤3cm的肿瘤未延伸进入主支气管； T2，累及主隆突远端的主支气管肿瘤； T4，累及主隆突或者远端气管的肿瘤），或可以检测到同步放射隐匿性支气管内病变。此外，如果在胸部射线计算机断层扫描上发现纵隔淋巴结肿大，可以在初次的柔性支气管镜检查期间进行常规的经支气管针抽吸术。
　　 当需要通过经支气管穿刺抽吸的线性支气管内超声检查进行纵隔淋巴结分期时，系统的淋巴结取样似乎是可行的，但必须做出一些主要选择。至少应寻找纵隔淋巴结右下气管旁，左下气管旁。每个淋巴结的所有正电子发射断层扫描阳性淋巴结或最大淋巴结≥5mm均应进行活检。
　　 通常进行经胸针穿刺检查以获取实质性结节或肿块的组织诊断。尽管它可能会根据结节的位置，深度和大小而降低。作为分期程序，它对具有对侧结节的患者确认转移性疾病可能有用。对于纵隔分期，当存在较大的纵隔疾病时，可以使用经胸针穿刺检查来诊断和证明其扩展性。纵隔癌的平均患病率> 80％。对于周围性肺部病变的诊断，与经胸针穿刺检查相比，经胸针穿刺活检对恶性肿瘤的敏感性相似，但是对非恶性病变的特异性诊断具有更好的能力。经胸针穿刺检查的主要优点是，它们可导致更高的组织样本产量以进行突变分析。两种技术的并发症发生率都很低，是气胸最常见的。
　　 在有心包积液但无胸腔积液的患者中，无需通过胸膜腔进入心包。在这些情况下，采用亚蝶类方法可以进入心包。可将其切开并排净液体。一种内窥镜，通常是纵隔镜或柔性内窥镜，可以被插入到探索心包和外膜的内表面上。可以进行活检，如果证实为恶性，则可以在手术结束时滴注用于心包穿刺术的化学药物。心包镜检查也可用于评估肺门肿瘤的可切除性，并怀疑有心包内扩张。
　　 通过影像学和代谢技术，内镜检查，微创外科手术干预，详细切除和系统病理学检查的周到结合，对肺癌的临床和病理分期提供了最大的确定性，可表明初始治疗，治疗前后的预后以及肿瘤切除后做出进一步的治疗决策。现有的临床实践指南以及肺癌的病理学和解剖学分类以及成像过程，内镜检查和外科手术过程的创新，提高了分期过程的准确性和彻底性，从而帮助临床医生进行管理肺癌患者。