肺肉瘤样癌

　　肺肉瘤样癌属于一类尚未完全了解的肿瘤。它们是支气管肺系统的罕见肿瘤，合并了多种肿瘤，根据定义，这些肿瘤含有以梭形或巨细胞为特征的肉瘤样成分。这种分类导致了异质性肿瘤类别，其中包括具有不同临床，形态和预后特征的肿瘤。迄今为止，肺肉瘤样癌的组织病理学诊断不需要使用辅助检查，仅基于光学显微镜标准即可。然而，随着免疫组织化学和分子方法的最新进展，越来越明显的是，肺肉瘤样癌代表了分化差或“去分化”具有相似免疫表型和分子特征的常规非小细胞癌的变种。
　　 肺肉瘤样癌是罕见的肺肿瘤子集，估计发生率不到所有原发性肺肿瘤的1％。目前仅根据形态学特征对4,5例肺肉瘤样癌进行分类。因此，肉瘤样癌被广泛定义为具有肉瘤或肉瘤样分化成分的低分化非小细胞癌。当前归类于此的肿瘤包括以下：梭形细胞癌、巨细胞癌、多形性癌、癌肉瘤、双相性肺母细胞瘤。从这一组的组成可以明显看出，肉瘤样癌代表了具有不同临床，形态和预后特征的非常异类的肺肿瘤。这种分类系统的复杂性给病理医生带来了重大的诊断问题，这是由于无法对术前标本进行肉瘤样癌的最终诊断而感到困惑。换句话说，为了可靠地诊断肉瘤样癌，当前的分类需要精确的组织病理学检查，只有在手术切除后才能实现。而且，该疾病的低发病率和异质性限制了临床知识，并且对这些肿瘤的进一步研究导致与患者管理有关的不确定性。
　　 在过去的十年中，出国看病服务机构的免疫组织化学在肺癌的诊断检查中的使用已成为病理学实践中的标准，并且越来越多的病例也在不断进行分子谱分析。将这些技术应用于肉瘤样动物的肿瘤发现了一些重要发现：分类为癌肉瘤和双相性肺母细胞瘤的肿瘤与其余肿瘤相比具有不同的免疫表型和分子特征，很可能代表了单独的临床病理实体，越来越多的证据表明，剩余的肿瘤与常规非小细胞肺癌具有惊人的免疫组织化学和分子相似性，支持了这些肿瘤是常规非小细胞肺癌的转化或去分化变体的观点。因此，在这些肿瘤的病理学检查中使用辅助技术可以促进肿瘤分类并确定可从个性化治疗中受益的肿瘤亚型。这篇综述总结了该领域的最新进展，重点是肿瘤的分类及其对临床治疗的影响。
　　 由于其发病机理和分类存在争议，长期以来，包含纺锤状细胞或多形性成分的肺肿瘤一直是外科病理学上的混乱根源。由于术语的不一致和不精确的诊断标准，这反过来导致组织病理学诊断困难。
　　 文献中已经报道了具有梭形或巨细胞特征的肺肿瘤，其名称多种多样，包括梭形细胞癌，肉瘤样癌，假性肉瘤基质癌，化生癌，巨细胞癌，巨细胞腺癌，假性肉瘤癌和多形性癌。然而，直到后来，才以更加系统的方式对此类案件进行调查。1958年，专家介绍了一系列几乎全部由多核肿瘤巨细胞组成的肺癌。那时，此类肿瘤不适合任何常规的肺癌类别，并且由于上皮起源受到青睐，因此引入巨细胞癌来描述这些病变。从1980年代开始，对具有明显梭形细胞成分的癌症进行了超微结构和免疫组化研究，以试图表征梭形细胞元素的性质。这些研究的结果使作者提出以下建议：将术语梭形细胞癌用于那些显示肉瘤样成分上皮分化的证据的肺部肿瘤，并将表现出间质分化的双相性肿瘤与异源成分分类为癌肉瘤;梭形细胞成分可显示出一系列源自鳞状细胞癌的表型，而“单相”梭形细胞癌则代表了鳞状细胞癌的极端表型；使用免疫组织化学作为诊断手段来评估具有肉瘤样成分的肺癌的上皮分化。此外，有人指出，肉瘤样癌患者通常出现在疾病的晚期，重新强调了更具侵略性的生物学行为。1994年，在研究78例具有巨细胞和梭形细胞成分的肺癌中引入了“多形性癌”一词。进行该研究以更清楚地定义此类肿瘤的临床，组织学和预后特征。作者指出，与皮肤或上呼吸道梭形细胞癌相反，具有梭形细胞成分的肺癌可在所有组织学类型的肺癌中发生，最常见的是巨细胞癌，腺癌或大细胞癌，鳞状鳞状细胞癌的发生频率更低细胞癌或纯梭形细胞癌；同样，在梭形细胞癌和腺癌中经常看到巨大的细胞成分。
　　 大多数所谓的癌肉瘤实际上是表现出细胞形态变化的癌，而真正的癌肉瘤是由恶性上皮和恶性肿瘤组成的肿瘤。间质元素几乎消失了。这项研究还引发了关于癌肉瘤组织发生的讨论，并在随后的几年中进行了其他几项研究，目的是揭示这些肿瘤的真实性质。使用超微结构，免疫组织化学和最新的分子方法，提出了几种假说来解释纺锤状细胞成分的存在：癌性成分诱导的纺锤状细胞元件的反应性;化生过程38；由于独立的癌与来自不同祖细胞的肉瘤成分之间的碰撞而导致的双克隆过程；基于克隆进化，上皮元件分化为纺锤形；一种单克隆方法，其中两种成分均源自单个祖细胞。
　　 肉瘤样癌患者通常是老年人，在第七个十年中，男性占主导地位，年龄最高。几乎所有患者都是现在或以前的吸烟者，最常见的症状与常规非小细胞肺癌的患者极为相似，包括呼吸急促，胸痛，呼吸困难，咳嗽和咯血。罕见的是，肿瘤是临床检查中因不相关的健康问题而偶然发现的。在所报告的系列中，肺肉瘤样癌患者的5年生存率在20.1％至36.7％之间，表明其临床行为相当激进。尽管结局是否比常规非小细胞肺癌患者的生存率还差。
　　 肺肉瘤样癌的大体检查显示，肿块较大，可能很好地包绕或轮廓不清，大小可在2.0至20.0厘米之间，平均大小为6.0厘米。肿瘤可能位于中心，但更常见于肺部周围。切面通常显示出具有浅灰色，白色或黄色外观且肉质或脆性稠度的实体瘤。在这些肿瘤中经常发现出血或坏死区域，并且在这些肿瘤中有相当数量的人发现其侵入顶壁胸膜或胸壁。
　　 从组织学上讲，肿瘤通常由不同比例的三个主要成分组成：纺锤形细胞，巨细胞和腺癌，鳞状细胞癌或大细胞癌形式的常规非小细胞肺癌。分别仅由纺锤状细胞或巨细胞组成的肿瘤非常罕见，并占据了这些肿瘤谱的相对末端，而绝大多数病变则由纺锤状和巨细胞的混合组成细胞，有或没有常规非小细胞肺癌的成分。
　　 像传统的非小细胞肺癌患者一样，肉瘤样癌患者的主要治疗手段是手术，只要临床可行。化疗和放疗在治疗这些肿瘤中的作用仍存在争议，因为肉瘤样癌患者通常对常规化疗的反应较差，尤其是在姑息治疗中。然而，在一些患者的围手术期中已证明了化疗的益处，还需要进一步的前瞻性试验以更好地确定其对这些患者的作用。
　　 免疫组化和分子技术方面的最新进展已成功地突显了肉瘤类肿瘤的一些重要方面，并在面对这些病变时为不同的概念方法提供了进一步的支持。现在越来越清楚的是，肉瘤样癌代表了常规非小细胞肺癌的低分化或去分化形式，经过适当的处理后具有相似的免疫组织化学和分子特征。此外，越来越多的证据表明，目前包括在肉瘤样癌中的2种肿瘤，即癌肉瘤和肺母细胞瘤，在组织学和形态学上均不同于该组其余肿瘤。它们另外的免疫组织化学和分子差异清楚地证明了将其分类为独特的临床病理实体的合理性。它们先前被包括在肉瘤样癌组中导致了非常异类的肿瘤类别，这对临床研究结果的可靠性产生了重大的负面影响。此外，先前对这组肿瘤的研究还存在其他一些问题，例如，仅在活检材料中诊断出可疑诊断的病例就包括在内，没有经验丰富的病理学家以任何一致的方式对诊断材料进行审查，或完全缺乏有关所研究组织类型的信息。因此，毫不奇怪，有关这些肿瘤的大多数可用数据显示出不一致的发现，因此强烈建议仔细检查和解释任何此类结果。在肉瘤样癌的类别中排除癌肉瘤和肺母细胞瘤，并使用一组免疫组化标记物对类似于常规非小细胞肺癌的其余肿瘤进行诊断检查，应成为这些肿瘤病理学方法的治疗标准。不鼓励使用术语“肉瘤样癌”，应以更准确地描述肿瘤亚型的术语代替在肉瘤样癌的类别中排除癌肉瘤和肺母细胞瘤，并使用一组免疫组化标记物对类似于常规非小细胞肺癌的其余肿瘤进行诊断检查，应成为这些肿瘤病理学方法的治疗标准。不鼓励使用术语“肉瘤样癌”，应以更准确地描述肿瘤亚型的术语代替在肉瘤样癌的类别中排除癌肉瘤和肺母细胞瘤，并使用一组免疫组化标记物对类似于常规非小细胞肺癌的其余肿瘤进行诊断检查，应成为这些肿瘤病理学方法的治疗标准。不鼓励使用术语“肉瘤样癌”，应以更准确地描述肿瘤亚型的术语代替。这种新的分类方法不仅可以更好地定义这些肿瘤，还可以促进病理学家和主治医师之间就潜在基因组测试的交流。反过来，基因组测试可以识别可靶向的突变，并在已知对常规疗法反应较差的一组肿瘤中提供替代治疗选择。因此，极为重要的是，对肉瘤样组的肿瘤进行勤奋和最准确的肿瘤分型和分类，以便将来获得更可靠的研究结果。