单孔胸腔镜应用于高龄非小细胞肺癌患者

　　近年来海外医疗服务机构发现，肺癌的发病率长期位于癌症之首，目前I期、II期和部分III期非小细胞肺癌的主要治疗方式以手术为主—肺叶切除及纵隔淋巴结清扫术被认为是早期非小细胞肺癌的标准治疗方法。早在1995年开始，专家认为亚肺叶切除是仅适用于高龄且肺功能不全的肺癌患者的一种妥协性术式的研究结果，电子辅助胸腔镜手术已广泛应用于临床，单孔电视辅助胸腔镜在胸部外科手术中的应用也逐渐被国内外专家所认识和接受。高龄非小细胞肺癌患者基础疾病较多，早期难于与自身的呼吸系统慢性疾病相鉴别，易耽误就诊时机，术后机体恢复慢，具有易多虑、易自我放弃等特殊心理特点，成为治疗难点。
　　 目前关于单孔胸腔镜运用于高龄肺癌患者的研究相对较少，更没有关于单孔全胸腔镜肺叶切除术与肺段切除术对于高龄非小细胞肺癌患者临床疗效的比较分析研究。因此，本研究旨在探讨并分析单孔胸腔镜肺叶切除术与肺段切除术在治疗高龄非小细胞肺癌患者中的临床应用价值。
　　 比较肺叶切除两组病例术前合并症发生率及肺功能，高龄组比非高龄组患者术前合并症发生率高。在高血压病和糖尿病上，高龄组患病率较非高龄组高。在术前肺功能上两组并无明显统计学差异。比较肺段切除两组病例肺功能有类似肺叶切除两组的结果。在术前合并症中，总体发生率上高龄组较非高龄组高，除肺部合并症和心脏相关合并症两个观察项目上患病率无统计学差异，其余项上高龄组患病率均高于非高龄组。比较肺叶切除高龄组与肺段切除高龄组术前合并症发生率及肺功能无明显差异。
　　 随着人口老龄化的逐步加重及肺癌患病率的逐渐提高，高龄肺癌患者的手术治疗也受到关注。目前在人类学研究上并没有明确定义“高龄”的范围，因此，“高龄”被赋予具有较多的“子项”——范围均在65岁-80岁，较为不明确。查阅国内外相关文献可发现，“高龄”主要有被定义为4个年龄节点——65岁、70岁、75岁或80岁。通过相关数据库查询国内外研究“高龄”的文献，可发现有较多类似将“高龄”入组标准定义为“65岁及以上”患者的文献，其中不乏本学科领域的相关研究。
　　 高龄患者体质差、免疫力差，时间较长、创伤较大的手术方式无疑对其治疗效果不佳，生存率无可保障。本研究结果就发现行单孔胸腔镜肺叶切除或肺段切除的高龄患者多术前合并有高血压病或糖尿病，两者兼有的有14例，所以我科在术前针对高血压病和糖尿病患者，会予以严格的血压、血糖监测，低盐、糖尿病饮食，请相关科室协助诊疗，控制血压及血糖接近正常水平，以降低手术麻醉风险，降低术后伤口感染、不愈合发生率等。但是高龄并不是手术禁忌，若患者心肺功能可耐受全麻手术，手术疗效还是可以肯定的。行肺叶切除术的肺功能检查最低限度为一秒用力呼气容积大于1.0L、每分钟最大通气量，入组本次研究的高龄肺癌患者一秒用力呼气容积在1.27L-4.80L，每分钟最大通气量在59.50%-98.60%，均可耐受手术，且肺叶切除高龄组与肺段切除高龄组在术前肺功能上无明显差异。曾有学者研究过，高龄肺癌患者行手术治疗后的2年生存率为35.6%，而不接受手术治疗的仅为6%。本研究对所有入组患者均进行了随访，截至随访时间前尚未发现行手术治疗后的高龄患者出现肿瘤局部复发及肿瘤相关性死亡。
　　 本研究中，行单孔胸腔镜下肺叶切除或肺段切除的高龄肺癌患者与非高龄肺癌患者在手术时间、术中出血量及纵隔淋巴结清扫情况上无明显差异，能获得类似的手术效果。肺叶切除与肺段切除的高龄肺癌患者在手术时间及术中出血量上也无明显差异。只是在手术时间的绝对值上较其长，造成这种结果的原因是高龄非小细胞肺癌患者自身体质较差，所以麻醉的创伤对于这类病人也相当可观，遂将麻醉开始作为手术时间的开端，而麻醉苏醒作为手术时间的结束。目前研究认为，纵隔淋巴结清扫范围应包括3组或3组以上的纵隔淋巴结，其中需包含隆突下淋巴结，清扫数目应不少于10枚。本研究中，高龄肺癌患者行肺叶切除清扫纵隔淋巴结组，清扫纵隔淋巴结枚，高龄肺癌患者行肺段切除清扫纵隔淋巴结组，清扫纵隔淋巴结枚，两组在清扫纵隔淋巴结站数及数目上的差异有统计学意义，考虑因为肺段切除范围小于肺叶，使得段间及相邻段内淋巴结清扫的范围缩小，且我科行肺段切除时术中肺门或纵隔淋巴结冰冻病理阴性，常规多行纵隔淋巴结采样，若阳性则转为肺叶切除，常规行纵隔淋巴结清扫。
　　 术后常规病理中，肺段切除高龄组与非高龄组在肿瘤最大径、病理类型和病理分期上的无统计学差异；肺叶切除高龄组与非高龄组在肿瘤最大径上差异无统计学意义，但是在病理组织类型上非高龄组较高龄组微浸润性腺癌少，浸润性腺癌和鳞癌多，但是两者差异在病理分期上并无明显统计学差异，考虑与高龄患者机体代谢能力下降，癌组织的活性较低，肿瘤的侵袭和转移能力较低有关。肺段切除高龄组的肿瘤最大径较肺叶切除高龄组小，这与既往研究相仿。在病理类型上，肺叶切除高龄组较肺段切除高龄组组织恶性度更高，但是术后疼痛评分、胸管放置时间、总引流量和术后住院时间上无统计学差异，考虑因肺叶切除手术指征较肺段切除适应范围更广泛，回顾性研究肺段切除病例选择更加局限，这可能会影响最终数据，使研究结论产生偏移。因此，笔者认为肿瘤大小并不是治疗效果的决定因素，应期待更多相关的前瞻性研究加以证实。
　　 肺叶切除高龄组术后并发症发生率为5.97%，肺段切除高龄组术后并发症发生率为20.00%，差异无统计学意义。但是在术后房颤和双下肢静脉血栓发生率上存在统计学差异，就绝对数据而言，术后发生房颤和双下肢静脉血栓者均为行肺段切除术患者，考虑是由于肺段切除的高龄患者在年龄上较肺叶切除者大，术前合并症多，以至于术后并发症的绝对值较高，且术后房颤和术后双下肢静脉血栓患者仅各为1例，存在较大的统计学偏移，笔者认为该项研究结果无特殊意义，有待进一步前瞻性或大样本研究予以证明。
　　 有学者对于非单孔全胸腔镜下解剖性肺段切除和肺叶切除的疗效研究结果报道：总引流量，胸管放置时间。本研究结果：总引流量，胸管放置时间。考虑为我科术中留置的引流管为1根闭式引流管和一根艾贝尔超细引流管，术后疼痛主要由胸痛闭式引流管引起，所以较早拔除，留置艾贝尔超细引流管，管身柔软，在重力作用及肺挤压下其又位于胸膜腔最低点，实时引流更充分，且超细引流管内壁光滑，抗血液凝集能力强，不易堵管，既往有学者做过类似比较研究。
　　 在住院总费用因素上，高龄非小细胞肺癌患者无论行哪种手术方式差异无统计学意义，但是在绝对值上肺叶切除高龄组住院费用较肺段切除高龄组费用高，其原因主要是我科行精准肺段切除时所用腔镜直线切割缝合器钉仓数目较少，在处理段间平面的时候多使用超声刀离断，只是这对术者的技术要求更高。
　　 综上所述，单孔胸腔镜肺叶切除术或肺段切除术应用于高龄非小细胞肺癌患者在术后近期内可获得类似非高龄非小细胞肺癌患者的疗效。结合高龄患者自身特点而言——心肺功能减弱，对手术耐受力低，术后容易发生呼吸、循环系统的并发症，因为肺段切除较肺叶切除保留更多正常肺组织，术式更加微创精准，术后有再次手术的机会，对合适的高龄病例行肺段切除可获得与肺叶切除相类似的近期疗效，具有推荐性。