软骨肉瘤是一种罕见的软骨恶性肿瘤，其头部和颈部可能累及鼻窦道，颅底，颌骨或喉部。世界卫生组织将肿瘤分为三级，其中三级通常可导致转移和侵袭性局部复发。最常见的是II级，与I级一样，生长缓慢且不会转移。由于肿瘤罕见，因此尚未进行随机对照试验来比较治疗策略。另外，大多数回顾性研究必须追溯到很多年前，以包括足够多的可能损害手术效果的患者。不像在身体，头部和颈部CSACSA其他不能从“整块”切除由于重要周围结构中受益，因此切除往往是局部。在颅底CSA最好的治疗，以限制复发的风险，随后佐剂质子疗法总手术切除。许多研究表明，PT是提高大体肿瘤和周围结构之间的剂量梯度的有效方法。然而，由于对脑干，颞叶，视交叉，垂体或内耳的可能损害，PT仍具有不良影响。在最近的结合手术和PT颅底CSA的研究中，10年生存率是优秀的，超过85％。当前的疑问是，是否有可能在降低治疗副作用的同时保持较高的存活率。这项回顾性研究的主要目的是比较仅接受手术治疗的患者以及接受手术和辅助质子治疗的患者在生存和毒性方面的结局。
　　 这是一项回顾性研究，对象是2002年至2015年在三级转诊中心接受手术的连续患者，这对应于内窥镜手术和PT常规获得并由医疗团队掌握的时期。纳入标准如下：颅底CSA手术切除和免疫组化确诊。所使用的标记是抗短波脲，抗D240和抗PS100抗体。包括I级和II级CSA，因为治疗和预后相同。所有患者均由一组耳鼻喉科，神经外科医生或同时由这两者进行手术，并接受内窥镜手术或开放手术的颅底手术训练。然后所有患者都有资格接受PT。一般的态度是用PT治疗残留的CSA，但是在个案研究的基础上进行了多学科讨论之后，该策略可能有所不同，没有讨论其他辅助治疗。当患者接受PT时，应遵循标准化的方案：每天1.8GyRBE，每周五天，共八周，以提供70GyRBE的总剂量。梁和装置特性之前已描述。如果没有完整的质子槽，则患者将接受质子与光子联合治疗。针对指定剂量优化了质子治疗计划，以达到目标体积的≥95％。视神经，脑干前部，脊髓和对侧耳朵有剂量限制。同侧耳朵没有剂量限制。术后MRI或CT扫描标出肿瘤总体积。临床目标体积包括GTV和5至20毫米3D切缘，这些切缘根据可疑的微观扩散，自然屏障和解剖结构进行了手动校正。通过在CTV周围增加2到3毫米的安全裕量来计算计划目标体积。使用XLstats进行统计分析。用均值和范围汇总连续数据，并使用非参数Mann-Whitney检验进行比较。使用频率计数和比例汇总分类数据，并使用卡方检验进行比较。使用Kaplan-Meier生存曲线确定疾病特异性生存和无进展生存，并使用对数秩检验进行比较。审查不是由于CSA进化或治疗引起的死亡。生存间隔的计算是从第一次手术到最后一次随访。二元和序数逻辑回归测试用于搜索预后因素。
　　 在2002年至2015年间，连续47例患者接受了颅底CSA手术。免疫组织化学病理学系统地证实了诊断。除一名I级以外，所有均为II级肿瘤，没有间充质肿瘤。有2例患者接受了常规光子放射疗法，另有2例在接受治疗之前接受了手术。总体而言，34例有岩斜位置和主要带有间歇，然后永久复视由于VI颅神经麻痹;13例位于前位，主要表现为鼻塞。当部分切除时，最常见的残留区是其颈状或后缘部分，颈椎孔或眼眶的颈后动脉区域。总体上，有23例患者患有辅助性PT。一名患者最初在辅助性PT治疗之前未能随访，解释了9.8个月的延迟。在23例患者中，有22例进行了岩斜部位手术，其中20例进行了部分手术切除。平均总剂量为70Gy，平均GTV和CTV分别为25和42。总体而言，首次手术后的平均临床随访时间为91个月。14和52个月时有两名患者失去随访。2例患者在66和180个月时死于非肿瘤原因。人群中有2例与疾病相关的死亡，其中1例归因于7个月的术后并发症，1例归因于53个月的CSA复发。关于后者，该患者患有岩性腹腔肿瘤，即使两次都在手术开始前均达到了手术GTR，但仍在三个月内复发了两次。5年和10年DSS率均为95.2％。
　　 这项针对47位患者的研究倾向于表明，尽管在使用完整的治疗武库时可以实现非常令人满意的局部控制，但患者的费用可能很高，而且副作用频繁。结果似乎并未显示出在普通颅底CSA人群中使用或不使用辅助质子治疗均会增加死亡率。CSA管理中的主要挑战是正确平衡毒性风险与局部复发风险。尽管III级和间充质CSA亚型可大幅提高死亡率，并具有侵袭性的局部复发和转移，但大多数肿瘤为II级，具有出色的长期生存率，最近的研究表明10年生存率从70％到93％不等。关于前颅底的CSA，由于解剖位置的不同，存在一些差异。岩斜CSA的主要症状是VI脑神经麻痹引起复视的情况下为48％。PT在前CSA中的使用显着减少，主要是因为大体切除术更加频繁，并且在该位置更容易进行内窥镜临床随访。而且，鼻窝的气腔对质子剂量学有负面影响，在复发的情况下，手术切除很简单。考虑到这一点，仅针对这两种情况计算了岩坡位置的DSS和PFS。尽管人口减少导致了很宽的置信区间，但在没有PT的情况下DSS的显着差异意味着应该谨慎地选择和选择岩坡地区唯一的手术策略。关于与疾病相关的死亡，无论是否使用佐剂PT，海外医疗网研究人员的研究均未发现明显差异。PT可以降低死亡率，但是其中包括30年前或更早治疗的患者以及间质和III级肿瘤。研究人员特意选择纳入标准限制在常规进行内窥镜手术和PT的时间范围内以及I或II级肿瘤，以便有更多可比较的组。最近的论文发现与研究人员的结果相似，PT仅影响PFS。
　　 为了防止在颅底CSA局部复发，大多数作者同意手术组合以辅助放疗优于仅手术。PT似乎是最好的策略，作为质子的物理特性使大面积的精确照射，限制相邻神经结构损伤。尽管光子放射外科手术对较小的病变似乎有良好的效果，大多数作者已表明质子优于治疗大肿瘤CSA。患者无佐剂PT33％呈现的局部复发，比例为40％和44％在最近岩斜CSA研究。发现缺乏PT是发现增加局部复发的唯一重要因素。同样当患者不接受辅助性PT时，PFS明显降低，尽管该人群更可能患有GTR。确实并未显示GTR或部分切除患者之间的PFS有显着差异。如果外科医生觉得正在采取增加的手术风险，这倾向于证实GTR不是必需的目标。许多未能获得GTR的作者也显示出良好的长期效果，尤其是与辅助治疗相关的情况。导致治疗并发症的两个重要因素是涉及硬脑膜打开和PT的手术。由于肿瘤的位置，有时需要打开硬脑膜，但如前所述，应避免过度全切以限制并发症的风险，尤其是脑脊液漏出的风险。此外，这些程序应在训练有素的颅骨基础单元中进行。接受PT的人群中的毒性率也明显更高。在文献中已经对PT毒性进行了充分的研究。最严重的并发症是颞叶坏死和视神经病变。最常见的并发症涉及内耳，因为同侧耳蜗没有剂量限制以优化目标体积的覆盖范围。谁接受PT患者25％呈现≥3CTCEA并发症，比7和14％，两项研究其中有更多的人口专注于PT。由于CSA的恶性性质，大多数作者认为这些并发症是可以接受的。但是，对于低度肿瘤，由于没有转移和局部复发之前的长时间延迟，研究人员认为仅应与患者讨论手术。
　　 关于CSA的长期复发延迟和PT的频繁毒性，可以认为PT不应该被系统地用作辅助治疗，而且不能显着降低死亡率。然而与复发性肿瘤相比，PT可以在原发灶上提供更好的结果。此外考虑到由于手术造成的高度毒性，可以讨论仅采用PT的策略。研究了560名颅内CSA患者，仅手术，仅手术放疗和仅接受放射治疗的5年无病率分别为56％，91％和81％，分别为67.8％和87.5％。应该对仅采用PT的策略进行进一步的研究，与结合手术相比，该策略似乎具有较高的5年无病率和较低的毒性。由于颅底CSA的稀有性，患者数量少，因此需要将结果与文献进行比较以确认有效性，尤其是在PT策略方面，因为前瞻性对照研究很难建立，需要很多患者并且需要长期随访。研究人员的回顾性研究无法给出明确的治疗算法，应根据具体情况决定CSA管理。推荐一种降低I级和II级患者毒性的策略。确实按照当前的外科和PT标准，颅骨CSA似乎具有出色的长期DSS率，并且可以控制局部复发。相信可以与不愿冒险接受PT诱导毒性的患者讨论仅手术策略。关于外科手术，手术显然应仅在训练有素的颅骨基部进行，并保持保守。在研究中没有取得任何结果的策略，例如仅PT也应进行研究以减少毒性。无论如何，患者应长期接受密切的临床和MRI随访。
　　 这项回顾性研究的结果支持了低级CSA中保守方法限制毒性的基本原理。在手术过程中，如果与主要的解剖结构非常接近，应考虑部分切除，要特别注意限制脑脊液漏出和血管损伤的风险。PT应与患者讨论，特别是在GTR的情况下，可以考虑仅采用手术策略。伴有石斜坡CSA的病例必须谨慎讨论，因为它们最容易发生PT副作用，但也可能从PT中受益最大，以防复发，并显着提高长期生存率。在多学科团队中逐案讨论以最佳评估毒性和复发风险比至关重要。