不稳定的烟雾病，合理地定义为表现出快速疾病进展或反复缺血性中风的病例，代表了治疗烟雾病的挑战。尽管其总体功效，但直接绕过这种不稳定的疾病在安全性方面仍存在争议。本研究旨在揭示与不稳定疾病相关的因素，并评估其对术后无症状或症状性缺血性病变的影响。这项回顾性队列研究包括在京都大学医院接受了次连续直接旁路手术的儿科和成人烟雾病患者。“不稳定的烟雾病”定义为狭窄闭塞性病变的快速进展或重复缺血性中风，或者在手术后几个月内发生。通过比较手术前进行的几次不同磁共振血管造影术之间的发现来确定进展程度。比较稳定和不稳定疾病组的临床变量，通过单变量和多变量分析与广义估计方程评估不稳定疾病与术后弥散加权成像检测病变之间的关联。在患者经历至少几次磁共振血管造影术后进行的几次直接旁路手术中，多次被归类为不稳定疾病的病例。引起烟雾病综合征的潜在疾病和梗死的影像学证据被确定为与不稳定疾病相关的因素。在多个手术中的几个后检测到术后术后弥散加权成像定义的病变，尽管只有几个病变可归类为永久性并发症。不稳定组术后术后弥散加权成像检出病灶的发生。单变量分析显示，不稳定疾病，潜在疾病和近期中风是与术后弥散加权成像检测到的病变相关的因素。不稳定的烟雾病在年轻患者和患有潜在疾病的患者中更为普遍，是围手术期缺血性并发症的可能危险因素。通过基于适当的手术风险分层的集中围手术期管理，识别不稳定的烟雾病可以有助于改善手术结果。
　　甲主要烟雾病的特征是狭窄的颈内动脉的终端部分的慢性进展。这种进展的速度因患者而异。血管造影进展可发生于小儿患者的二分之一和成人患者的四分之一，而在其余患者造影结果是稳定多年。一些患者表现出疾病发作的极快进展，导致预后不良。报告了类似病例，其中快速血管造影进展导致致命结果。据报道，年轻患者更有可能患有侵袭性临床病程，其中大量患者经历过重复中风。虽然这种不稳定疾病对临床结果的影响正在受到更多关注，但很少有研究试图明确定义这种情况。烟雾病的准确危险分层需要客观定义疾病的不稳定性。根据上述文章，疾病进展和重复笔划被认为是反映了烟雾病的不稳定要素。不稳定性烟雾病的概念定义为快速疾病进展或重复卒中似乎是合理的，考虑到不稳定型心绞痛，代表心绞痛不稳定的概念，也被描述为冠状动脉狭窄快速进展的恶化或复发症状。治疗不稳定的烟雾病具有挑战性，因为患有该疾病的患者通常在围手术期或甚至在待手术期间发生中风。颞浅动脉到大脑中动脉旁路，具有有助于手术后不久增加脑血流量的优点。直接旁路的不稳定疾病的安全性和有效性争议。
　　 这项回顾性队列研究有两个目标检测与不稳定的烟雾病相关的临床因素，并确定是否存在这种不稳定性与扩散加权成像检测到的术后无症状或症状性缺血性病变相关。本研究的纳入标准如下烟雾病或烟雾病综合征的诊断，在京都大学医院接受直接血运重建的患者;和手术后不超过多天的术后术后弥散加权成像术后患者。根据日本烟雾病研究委员会提出的标准进行诊断。“烟雾病综合征”被定义为由诸如自身免疫疾病，脑膜炎，脑肿瘤，甲亢，唐氏综合症，一型神经纤维瘤病或头部照射病史潜在疾病引起的继发性烟雾现象。本研究还包括单侧疾病，其中只涉及颈内动脉的一侧。“直接旁路”定义为直接吻合手术，包括颞浅动脉大脑中动脉，颞浅动脉大脑前动脉和枕动脉大脑后动脉旁路。在连续多次血运重建手术中，有几例被排除在外，因为它们仅涉及大脑前动脉领域的间接旁路。虽然研究人员的治疗方案是强制性的术后弥散加权成像术后磁共振成像，但在几个手术后没有进行术后术后弥散加权成像，因为术后进行了磁共振成像扫描但没有获得术后弥散加权成像，并且因为没有磁共振成像自患者寻求早期出院以来进行。这几名患者均未在手术后出现新的神经功能缺损。因此，本研究纳入了几例患者的多个手术。
　　 不稳定的烟雾病是感兴趣的主要变量，被定义为具有快速狭窄进展或重复中风的证据的病症。“快速狭窄进展”定义为在几个月内发生的颈内动脉，大脑前动脉，大脑中动脉或脑动脉中的狭窄闭塞病变的进展。是否发生了进展是使用磁共振血管造影评分系统确定的，并且在手术前进行的几次不同训练之间比较得分。几乎所有转诊到研究人员机构的患者都已接受过磁共振血管造影，其结果可用作对照成像。如果在手术前仅进行了一次成像会话，或者如果两次会话之间的间隔小于几周，则数据从进一步分析中消除。由于同侧大脑中动脉区域的旁路导致的顺行血流减少不被视为狭窄进展。“重复中风”定义为在术后弥散加权成像上确认的新发生的症状性梗塞，并且在不超过几个月的间隔期间发生至少两次。可能会影响手术效果的其他变量从以往的文献进行鉴定年龄，基础疾病的存在引起烟雾综合征，短暂性脑缺血发作以超过每月几次的频率发生，预先存在的梗死，影像学证据最近术前术后弥散加权成像，近期中风的手术或证据之前发生不超过几周的行程晚期烟雾在颈内动脉和疾病参与脑动脉。“单侧疾病”定义为颈内动脉末端部分的单侧狭窄或闭塞，形成烟雾状血管并伴有颈内动脉对侧末端部分周围无病变或微小病变。“严重的血液动力学损害”被定义为在静息时和在计算机断层扫描上显示的乙酰唑胺攻击后脑血流中的缺陷。还记录了抗血小板剂的给药。
　　 所有患者在手术前均接受磁共振成像，计算机断层扫描和血管造影。对于脑缺血表现的患者，指示了外科血运重建。只要存在血流动力学损害，患有其他症状的患者也被认为是手术血运重建的候选者。所有患者均接受直接旁路，颞浅动脉大脑中动脉吻合术或联合旁路，包括颞浅动脉大脑中动脉吻合术和脑肌血管瘤病作为一线治疗。在为大脑中动脉地区完成几次血运重建术后，一些患者需要为大脑前动脉和脑动脉地区进行额外的血运重建手术。研究人员的外科手术和治疗方案在以前的文献中有描述。所有沉默和症状性缺血性病变，这项研究的主要结果，由神经放射学家根据手术后不超过术后弥散加权成像结果诊断。症状性病变被定义为导致改良量表评分下降的病变。这些病变分为两类皮质梗塞或皮质下梗塞。还使用在相同成像期中执行的磁共振血管造影评估旁路的通畅性。由于超过一半的患者接受了多种手术，因此这些患者的术后结果可能不具有统计学独立性。考虑到这些依赖性，研究人员使用广义估计方程方法来进行稳定和不稳定的烟雾病的人口统计学描述以及单变量和多变量逻辑回归分析。所有值和置信区间均使用具有独立工作相关结构的广义估计方程方法的稳健标准误差估计进行计算。
　　由于罕见的结果事件，研究人员选择术前变量仅作为多变量广义估计方程逻辑分析调整的协变量。鉴于其临床重要性，无论其值如何，将梗塞的放射学证据纳入多变量分析中。如结果所述，几个程序无法评估疾病进展;因此，这些程序被排除在初步分析之外。研究人员还进行了一项敏感性分析，其中包括几个程序，所有这些程序都被认为是不稳定疾病的程序，考虑到这些患者由于快速进展可能仅接受几次磁共振血管造影治疗的可能性。研究人员对初级和灵敏度分析都采用相同的广义估计方程逻辑回归。不包括的优势比的置信区间的双侧值被认为是显着的。在手术中的后检测到术后术后弥散加权成像定义的病变。六个病灶在临床上是沉默的，而病因是短暂或永久的症状。几例手术发生永久性缺血性并发症。这些症状性病变，均发生在不稳定的疾病组，代表远离吻合部位的皮质梗塞，而其余病变包括皮质和皮质下梗塞。在程序中术后弥散加权成像检测到手术对侧的病变。使用磁共振血管造影确认所有旁路的通畅性。不稳定疾病组术后术后弥散加权成像检出病灶的发生率为，明显高于稳定疾病组。在不稳定疾病组中的手术后观察到导致永久性发病的梗塞，而在稳定疾病组中未观察到永久性发病率。两组术后第均未发生中风。对于单变量分析，不稳定疾病，潜在疾病和近期中风被确定为与术后术后弥散加权成像检测到的病变相关的术前变量。初步分析显示，不稳定疾病是与术后弥散加权成像检测到的病变独立相关的统计学显着因素。不稳定性疾病在敏感性分析中仍具有统计学意义。本研究的结果表明，年龄和导致烟雾病综合征的潜在疾病与不稳定的烟雾病有关。研究人员的结果表明，尽管总缺血并发症发生率相对较低，但不稳定的疾病是围手术期术后弥散加权成像检测病变的独立危险因素。
　　 烟雾病的疾病进展的发生率尤其罕见，其特别是关于单侧疾病的病例受到更多关注。儿科患者在发生疾病进展，成年患者平均发病时间为几。最近的研究估计疾病进展的几年累计发生率在儿童和青少年有单侧发病。年轻的年龄，女性对侧血管造影异常和烟雾综合征的潜在原因被认为是单侧疾病对侧进展的危险因素。研究人员的研究结果与这些报告一致，该研究发现年龄较小且潜在的疾病是不稳定疾病的危险因素。在之前的研究中估计的平均进展时间为多个月。研究人员的研究结果可能会增加这些以往的研究的重要信息，因为在相当多的患者数，观察更快速的疾病进展。有几个因素，如年龄超过多年，年轻的女性，存在基础疾病频繁的短暂性脑缺血发作，已经存在梗死的影像学证据，最近中风的发作，先进的血管造影阶段和疾病参与脑动脉，据信对于烟雾病的旁路手术后，会增加缺血性并发症。虽然年龄和先前存在的梗塞通常被认为是烟雾病手术结果的主要危险因素，但文献中仍存在一些关于什么构成危险因素的争议。研究人员的单变量结果表明潜在疾病和近期中风是重要的，部分与文献一致。此外，研究人员的多变量结果表明，不稳定的疾病是围手术期缺血性并发症的另一个独立危险因素。
　　 另一方面，研究人员的结果并未显示先前存在的梗死对结果的统计学显着影响，这与先前一些报道的结果相矛盾。对这种矛盾的一种可能的解释是，不稳定的疾病，包括所定义的梗塞，在多变量分析中充当干预变量，这可能会减少梗塞对结果的真实影响。对于先前存在的梗塞，观察到相对较高的比值比，并且具有较大样本量的研究可能已经检测到其对围手术期缺血性并发症的统计学显着影响。研究人员没有发现先前存在的梗塞的显着影响的另一个原因可能是外科手术的差异。着名研究得出的结论是，年龄和先前存在的梗死是手术缺血性并发症的危险因素，涉及间接旁路。另一方面，分析了直接旁路的结果，发现年龄与围手术期缺血无关。在不稳定疾病组中，在旁路手术后发生梗塞的一种可能机制可能是直接旁路后的血流动力学变化。讨论了计算机断层扫描检测术后局灶性低灌注的机制。他们推测旁路移植物引起的逆转大脑中动脉流可能与原始大脑中动脉流相冲突，导致大脑中动脉偏远地区相对低灌注。这种血液动力学变化在不稳定疾病中可能更普遍。在不稳定的疾病中，由于疾病的快速进展，软脑膜侧支血流可能无法充分发展。结果，旁路流可能与供应大脑中动脉区域的原始顺行流更强烈冲突。研究人员发现在不稳定疾病中发生的所有症状性病变代表远离吻合部位的皮质梗塞可能支持这种推测。
　　研究人员的研究有一些局限性。首先，该研究排除了初步分析几程序，在此之前仅进行了几次磁共振血管造影治疗。然而，由此排除引起的可能偏倚的影响可能是最小的，因为敏感性分析还揭示了不稳定疾病的统计学意义。其次，回顾性研究设计意味着几个磁共振血管造影会话与磁共振血管造影模式之间的间隔因患者而异。这可能导致关于不稳定疾病分类的选择偏倚。第三，多变量分析的结果具有相对大的置信区间，这可归因于少量病例。因此，需要更大规模的前瞻性研究来证实不稳定的烟雾病对围手术期缺血性并发症的显着影响。考虑报告的日期，不稳定烟雾病的破坏性本质可能会建议尽早手术血运重建。这些结果表明，血运重建手术可能有利于预防出血性烟雾病患者的再出血。最近的一项对照试验还发现，颞浅动脉大脑中动脉旁路术治疗再出血的效果优于出血性烟雾病患者的保守治疗。然而，研究人员的出血性烟雾病的，将近一半没有接受血运重建手术。因此，有必要提高出血性烟雾病患者的血运重建率。必须注意研究人员的结果数据的一些限制。首先，这项研究是一项非随机的回顾性研究，收集的数据超过多年，其间许多诊断和治疗程序已经改变;因此，可能存在选择偏倚，结果不能完全反映中国烟雾病的流行病学。其次，只有患者接受了随访，所有患者的直接临床随访都不完整。第三，应该承认手术组和保守治疗组之间的比较不科学，因此应谨慎解释手术的明显优势。此外，大多数接受手术血运重建的患者无法获得长期随访血管造影数据。因此，研究人员无法在各种血运重建干预措施之间进行科学的脑血流比较。此外，有必要进行大型随机对照试验，比较各种血运重建干预措施。