脑膜瘤是最常见的原发性中枢神经系统肿瘤，每年约多例新病例。虽然这些肿瘤中的大多数是惰性的，但是存在侵袭性子集，其表现出更高的复发率以及相关的发病率和死亡率。根据一系列患者确定了脑膜瘤的亚型，他们研究了肿瘤位置和组织学与复发和预后之间的关系。认识到需要标准化标准，世界卫生组织发布了病理学指南，以帮助区分良性脑膜瘤和那些开始具有更积极临床特征的脑膜瘤。这些标准经过了多次修订，最新版本于发布。根据这些指南，脑膜瘤可分为三组：良性，非典型和间变性。良性脑膜瘤，定义为不符合高级病理标准的脑膜瘤，构成绝大多数脑膜瘤。另一方面，包括非典型脑膜瘤和间变性脑膜瘤在内的高级脑膜瘤的流行率随着世界卫生组织标准的变化而增加，现在估计占新诊断脑膜瘤的五分之一到三分之一。重要的是，非典型和间变性脑膜瘤更可能表现出侵入性行为，在初始治疗后局部复发，并且随着存活率降低而增加发病率。与目前的治疗范例涉及外科手术和放射治疗。
　　 当肿瘤位于可接近的位置时，手术切除通常是高级脑膜瘤的一线治疗，并且手术切除的程度是无进展和整体存活的重要预后因素，具有大体肿瘤切除定义为和次全切除肿瘤，然而，复发率很高，尤其是次全切除肿瘤，放疗可能会显着降低这种风险。为了本次审查的目的，研究人员将专注于放射治疗对高级脑膜瘤的作用。本期另一篇文章描述了放射治疗对良性脑膜瘤的作用。有关高级别脑膜瘤管理的现有证据仅限于案例研究和回顾性系列研究以及一些即将进行的前瞻性试验。进一步加剧分析结果的难度是过去几十年世界卫生组织对非典型和间变性脑膜瘤的定期重新分类，这使得研究之间的交叉比较变得困难。然而，先前的研究已经证明了放射疗法在佐剂和复发环境中的重要作用。间变性脑膜瘤具有极高的复发率，即使完全手术切除，整体存活也很差。小型回顾性研究表明辅助放疗的重要作用，但尚未进行随机试验。回顾性分析了切除的脑膜瘤，其中为间变性，并且在该子集中发现完全手术切除后仅有接受转移的患者复发。这些间变性患者的复发时间中位数。在接受转移的患者中，间变性脑膜瘤患者的队列中，单独接受手术切除的患者与接受手术和分次放疗的患者相比。在这项研究中，他们证实手术组的无进展生存期，而手术加辅助放疗组。
　　根据世界卫生组织标准对克利夫兰诊所几例间变性脑膜瘤患者进行的一项现代研究中，所有患者均接受了初次手术，几例接受了辅助放疗，他们发现患者复发，在一项更大更均一的研究中对加州大学旧金山分校的间变性脑膜瘤患者进行了检查，这些患者均接受了原发性手术切除，然后进行了辅助分次放疗，对于复发性疾病采用了几种治疗方案，包括有或没有近距离放射治疗的重复切除，以及立体定向放射外科。使用近距离放射治疗或立体定向放射外科加入局灶性放疗并未在复发后产生显着的生存优势。令人惊讶的是，作者指出接受全切除术和放射治疗治疗的患者与接受大体肿瘤切除和放射治疗治疗的患者相比，经历了显着更长的整体存活。他们将全切除术定义为移除的肿瘤，残余肿瘤局限于与高手术发病率相关的区域。与全切除术组相比，手术后大体肿瘤切除患者的表现状态显着下降，表明存活率的这种差异可能归因于大体肿瘤切除的神经系统发病率增加。然而，大多数其他研究已经证明，完全切除改善患者疗效。然而，即使实现大体肿瘤切除，复发率也高得令人无法接受，因此辅助放射治疗通常被认为是禁止禁忌症的标准做法。
　　与间变性脑膜瘤相比，辅助放疗在非典型脑膜瘤中的作用更具争议性。与非良性和间变性脑膜瘤相比，非典型脑膜瘤的复发率是中等的，但仍然与显着的发病率和可能增加的死亡率相关。回顾性研究了放射治疗降低手术后复发风险的作用。然而，重要的是要注意回顾性研究包括非典型脑膜瘤的许多不同定义。在世界卫生组织标准之前，非典型脑膜瘤仅估计占脑膜瘤总数的。然而更复杂的是，许多回顾性试验提供了有关辅助放射治疗作用的相互矛盾的证据。鉴于这些限制，目前正在进行的前瞻性试验特别令人感兴趣。非典型脑膜瘤患者进行的单机构回顾性分析中，根据世界卫生组织标准确定，所有患者均有大体肿瘤切除，这些患者中只有接受了辅助分次立体定向放射治疗，且均未发生肿瘤复发，但这并未显示单变量和多变量由于数量少而分析。作者指出，在基线参数如肿瘤位置，年龄和随访持续时间方面，照射和未照射患者没有明显差异。对他们的临床记录的回顾没有提出对受照射队列中复发风险升高的具体关注，因此管理上的差异可能反映了非典型脑膜瘤的临床实践的异质性，即使在个体机构内也是如此。尽管有这些限制，本研究中的研究结果与在甚至完全切除的非典型脑膜瘤中使用辅助放射疗法的益处一致。另一个小系列包括非典型脑膜瘤患者，并且还显示了辅助放射治疗对复发风险的益处。在这些患者中，单独接受大体肿瘤切除治疗，患者接受大体肿瘤切除辅助放疗，接受辅助放射治疗的患者中只有一例复发。单变量分析显示辅助放射治疗的使用与较低的复发率之间存在关联趋势;多变量分析显示出类似的趋势。此外放射组患者中有更多患者出现次全切除肿瘤。使用倾向得分匹配来计算可能有助于治疗分配的因素，他们发现辅助放射与患有大体肿瘤切除的患者的复发风险显着降低相关。值得注意的是，接受大体肿瘤切除和辅助放射治疗的患者无局部复发，而那些患者仅大体肿瘤切除。中位随访整体存活与辅助放射治疗无差异。在一项针对非典型脑膜瘤患者的大型研究中，根据世界卫生组织标准对其进行分级，随访期间总复发率，在这项研究中，患者接受了辅助放射治疗：患者接受立体定向放射治疗，虽然辅助放射治疗与无进展生存期的统计学显着改善无关，但接受辅助放射治疗的患者数量很少。此外，重要的是要注意那些患有大体肿瘤切除的患者中，接受了辅助放射治疗，没有复发。对于次全切除肿瘤患者，辅助放疗患者的无进展生存期有增加的趋势。在根据世界卫生组织标准分类的非典型脑膜瘤患者的另一项研究中，患者接受术后放射治疗，他们在多变量回归分析中发现，只有肿瘤切除的程度才能显着影响肿瘤复发，而术后放疗的加入仅具有临界意义。
　　 鉴于回顾性研究的局限性，人们高度期待两项多机构前瞻性试验的结果，这些试验研究了放射治疗在脑膜瘤中的作用，美国放射肿瘤学会会议上报告了初步结果。患有中度风险脑膜瘤的患者，定义为完全切除的世界卫生组织非典型肿瘤或复发的良性肿瘤，采用辅助放射治疗。他们显示出良好的早期无进展生存，但是，为了解决是否维持这种水平的地方控制，需要进行长期跟进。唯一的不良事件是主观听力损失患者。同样，评估大体肿瘤切除或次全切除肿瘤后接受放射治疗的非典型或间变性脑膜瘤的预后，并已累计纳入患者。大体肿瘤切除后的辐射剂量，主要研究仅包括完全切除的非典型脑膜瘤，次要结果包括不良事件，迷你心理状态检查表现和整体存活。未完全切除的非典型脑膜瘤和所有非典型脑膜瘤将在单独的观察性队列中描述。当成熟时，这些研究应提供关于辅助放疗在非典型和间变性脑膜瘤中的作用的关键数据，如果结果与历史对照相比是有希望的，则可能会激发随机研究。使用横断面成像的剂量递增的外部束放射治疗和治疗计划与改善高级脑膜瘤的临床结果相关。在加州大学旧金山分校接受治疗的未完全切除的恶性脑膜瘤，至少放射剂量是独立的与更好的疾病特异性生存相关。对研究进行的荟萃分析调查了辅助放疗对高级别脑膜瘤的作用，结果显示低的剂量与无进展生存期显着差异相关。其他研究表明，甚至更高的辐射剂量，使用组合的质子和光子照射进一步改善的局部控制和存活率可能相比更低的剂量和单独光子照射。例如，研究了恶性脑膜瘤患者的治疗结果，这些患者单独使用光子或联合使用质子和光子治疗，值得注意的是，而剂量较低时在用质子和光子组合治疗的高级别脑膜瘤的另一项研究中。
　　 在某些情况下，有几种替代形式的放射治疗可用于治疗高级脑膜瘤。且与关键结构有足够距离以允许适当剂量下降的脑膜瘤，立体定向放射外科已成为一种方便有效的选择。报道了非典型或恶性脑膜瘤患者接受立体定向放射外科治疗，在另一系列用立体定向放射外科治疗的复发性高级别脑膜瘤中，虽然单一部分立体定向放射外科对治疗体积内的局部控制是可接受的，但边缘性失败是有问题的并且与较低的保形性指数相关。治疗量的最佳定义尚未得到充分研究。在用立体定向放射外科治疗的良性脑膜瘤中，在治疗量中包含硬脑膜尾部与较高的但尚未在高级脑膜瘤中进行系统研究。最近，人们越来越关注大分割立体定向放射治疗对于单个部分立体定向放射外科来说太大的脑膜瘤。结果已经有前途的良性脑膜瘤，但是不知道这将如何转化为高品位脑膜瘤。近距离治疗可以有效辅助手术切除和外部束放射疗法，特别是针对激进，复发性或大的脑膜瘤，但具有高的并发症发生率有关。在手术时接受近距离放射治疗的复发性非典型和恶性脑膜瘤患者的一系列中，有伤口破裂需要手术干预，放射性坏死率，其中一半需要额外手术。对于不是手术候选者的影像学定义的脑膜瘤患者，通常无法进行组织学诊断。在一系列脑膜瘤患者中，通过单独成像确诊，他们在期间使用各种技术在埃默里用明确的放射治疗，与现代手术系列相当。虽然在大多数情况下，对于未切除的脑膜瘤的经验性放疗肯定不应被视为护理标准，但对于有手术禁忌症的患者来说，这是一个重要的选择，至少可以持续数年的持久控制。
　　当研究人员展望脑膜瘤治疗的未来时，预测哪些患者最有可能在切除后复发的能力将使辅助治疗分配给最有可能受益并避免过度治疗的患者。除了组织病理学分级外，人们对识别其他高风险特征以优化临床管理非常感兴趣。例如，一项回顾性研究发现，脑部浸润和骨骼受累以及标志着增殖的高指数与高级别脑膜瘤的初级治疗后的进展和复发高度相关。此外，扩散加权核磁共振成像的低表观弥散系数和较少的广泛切除也被确定为增加进展复发风险的预测因子。重要的是，具有这些高风险特征的患者从辅助放疗中获益显着。细胞遗传学和遗传改变也可能对切除后肿瘤复发具有预测价值。将拷贝数畸变与组织学分级相关联。他们发现，随着组织学分级的增加，有趣的是，非典型脑膜瘤显示的异质性最大，这与该中度风险组的广泛临床结果一致。作者进一步研究了源自数量的细胞遗传学异常评分是否可以预测大体肿瘤切除后的复发。有趣的是，在一组非典型脑膜瘤患者中，用大体肿瘤切除治疗但没有放射治疗，细胞遗传学异常评分与连续复发强烈相关。关于辅助放射如何调节高细胞遗传学异常评分患者复发率的进一步研究是必要的。寻找潜在可利用的脑膜瘤遗传学和细胞生物学改变的筛查研究只是划伤了这些复杂肿瘤的表面。此外，将实验室检查结果转化为患者特异性治疗方法在很大程度上尚未开发。例如，在脑膜瘤中发现的最成熟的遗传改变是失去了神经纤维瘤病基因，一种信号通路的调节因子，已被证明与癌症有关。正在开发放射治疗的进一步改进以最大化功效同时降低毒性。一个这样的研究领域是在脑膜瘤中使用碳离子放射治疗。碳离子放射治疗提供粒子束的优点，允许在肿瘤中高度局部地沉积能量，同时最小化由于布拉格峰现象对周围组织的损害，类似于质子放射治疗。但是，它提供了较高的相对生物学有效性的另外的优点，并且可以具有理论生物学优点，如减少的细胞周期依赖性放射敏感性和增加的效力为癌症干细胞样细胞。在主要为高度脑膜瘤的患者的小型试验中，所有患者均切除脑膜瘤，然后用光子放射治疗和碳离子增强联合治疗。该研究中有患者患有原发病，而患者患有复发性疾病。在接受原发病治疗的患者中，没有观察到严重的急性或长期治疗相关的不良反应。后续分析比较了光子，质子和混合光子碳离子增强放射治疗后颅内脑膜瘤的体积反应。在这项研究中，患者接受适形光子放射治疗治疗，患者接受质子治疗，中位剂量，患者接受光子放射治疗和碳离子加强至总剂量。在所有组中，在随访中存在显着的肿瘤体积收缩，组间没有显着差异。基于这些结果，一项临床试验评估了用碳离子增强和光子放疗治疗不完全切除的非典型脑膜瘤患者的无进展生存期。
　　目前，许多前瞻性试验旨在进一步评估放射治疗在间变性和非典型脑膜瘤治疗中的作用。蒙彼利埃大学医院的一项观察性研究将研究术后放射治疗对世界卫生组织非典型脑膜瘤对整体存活，肿瘤生长和生活质量的影响。为了解决质子治疗在脑膜瘤中的应用，宾夕法尼亚大学对世界卫生组织脑膜瘤和血管外皮细胞瘤的质子辐射的可行性研究目前正在积累患者。如果超过患者由于剂量限制而无法治疗，或者如果患者在预计治疗日期后无法完成治疗，则该研究将被视为不可行。次要目标包括急性不良反应;生活质量的结果;晚期并发症;剂量分布与相应的光子计划比较;和本地控制，无进展和操作系统。马萨诸塞州综合医院和安德森癌症中心的另一项联合试验目前正在招募患者，以前瞻性地确定用质子治疗增加剂量是否能改善局部控制，并减少次全切除肿瘤和间变性脑膜瘤的非典型脑膜瘤的毒性。任何程度的切除。主要结果是使用剂量限制性毒性。以及基于治疗计划的计算机模拟计算线性能量转移。德国癌症联盟还在研究非典型或间变性脑膜瘤患者的质子剂量升级是否会影响无进展生存期，但该研究尚未公开。总的来说，这些研究将提供有关非典型和间变性脑膜瘤患者放射治疗效用的重要信息。总之，与高级别脑膜瘤相关的发病率和死亡率促使人们需要改进治疗范例来控制这种疾病。只要有可能，手术切除是首选的初始治疗。有许多辅助放疗选择具有不同的应用，益处和相关的并发症，包括分次外照射放疗，立体定向放射外科，大分割立体定向放射治疗和间质近距离放射治疗。此外，对于有手术禁忌症的患者，可考虑确定性放射。尽管缺乏前瞻性数据，但许多回顾性系列显示了局部控制和与世界卫生组织三级脑膜瘤辅助放疗相关的可能的生存获益，无论切除程度如何，以及未完全切除的世界卫生组织非典型脑膜瘤。关于在为世界卫生组织非典型脑膜瘤实现大体肿瘤切除时是否应采用辅助放射治疗，陪审团仍未解决。但最终有必要进行前瞻性随机试验以明确回答这个问题。此外，提高研究人员识别每种异质组织学分级中哪些患者最有可能从辅助治疗中获益的能力对于最大化疗效，资源分配至关重要。