拉米夫定100mg/d是第一个被批准用于治疗慢性乙型肝炎的NA，并且已经广泛使用了十多年，具有极好的安全记录。拉米夫定治疗可以减少HBV相关性肝硬化的疾病进展，导致HCC发病率降低约50％。尽管在大约50％的病例中出现了耐药性，但仍能实现这种疗效。拉米夫定的长期治疗导致一些患者的病毒突破，这是由于在YMDD基序中出现了具有M204V或I取代的病毒突变。M204V/I是最常见的拉米夫定抗性突变体。L180M突变通常与M204V突变同时发生。另一种突变A181T存在于大部分拉米夫定耐药患者中。更重要的是，A181T突变体的出现显著增加抗病毒治疗。1年后拉米夫定耐药率为24％，5年后约为70％。此外，拉米夫定耐药导致HBV抑制，肝炎突发，肝功能失代偿甚至死亡，从而构成严重的临床挑战。由于S和HBV的聚合酶基因之间的重叠，携带A181T突变的大部分患者也具有sW172*无义突变，导致前S/S阅读框截短。这部分地解释了为什么与对治疗有反应的患者相比，在肝癌晚期未能进行NA治疗的慢性乙型肝炎患者更可能发生HCC。尽管如此，拉米夫定仍然在一些国家广泛使用，主要是因为其成本低。拉米夫定耐药患者的治疗包括添加阿德福韦酯或替诺福韦地索普西和恩替卡韦挽救治疗。每日剂量10毫克的阿德福韦酯不是理想的一线NA疗法，因为它的效力低。一定比例（20％-50％）的患者甚至达不到102-血清HBVDNA减少。虽然阿德福韦酯已被广泛用于拉米夫定耐药性HBV感染，但多达25％的患者未能获得满意的反应，30％的初治患者在5年内发展为阿德福韦酯耐药。此外，阿德福韦突变窝藏N236T或A181V取代出现更频繁地在拉米夫定耐药患者比治疗初治患者。恩替卡韦救援单一疗法可以用作患者的电阻两者拉米夫定和阿德福韦酯。一项研究恩替卡韦治疗146名患者的长期疗效的临床试验表明，在连续使用恩替卡韦0.5或1.0mg治疗的患者中，94％的患者HBVDNA减少至<300拷贝/mL和80％实现ALT水平正常化，而HBeAg血清转换和HBsAg率分别仅分别为23％和1.4％。如果这些患者在12周时对单药治疗具有早期病毒学应答，恩替卡韦单药治疗可能对阿德福韦酯难治性慢性乙型肝炎患者有效，并且具有拉米夫定耐药性。恩替卡韦耐药在未接受过治疗的患者中很少见，即使长期治疗也是如此，但拉米夫定耐药患者I169T和M250V或T184G和S202I替代组合对基因型恩替卡韦耐药的累积概率增加高达51％经过5年的治疗。最近的一项荟萃分析表明，拉米夫定和阿德福韦酯联合治疗比治疗慢性乙型肝炎拉米夫定耐药患者更有效并产生持久效果。然而，考虑到阿德福韦酯的实际益处和局限性，有拉米夫定耐药性感染史的患者需要进行个体化治疗。对拉米夫定/阿德福韦酯难治性HBV患者进行长达96周的恩替卡韦挽救治疗效果较差，特别是那些初始HBVDNA>107拷贝/mL的患者。达到HBVDNA水平<104的患者复制/mL和标准化的ALT水平应该继续而不是停止恩替卡韦治疗。替比夫定与恩替卡韦一样有效。在HBeAg阳性和HBeAg阴性患者中，替比夫定的治疗反应优于拉米夫定。在HBeAg阳性患者中，与不可检测的病毒血症，HBeAg消失和病毒耐药相比，替比夫定与拉米夫定相比具有更好的结果。耐替比夫定与在病毒聚合酶。替诺福韦酯似乎是安全和有效的患者拉米夫定和阿德福韦酯现有电阻而成为抗病毒治疗。转换为替诺福韦地索普西或在拉米夫定耐药患者中使用替诺福韦加入替诺福韦的成本效益仍然值得商榷。阿德福韦酯耐药突变体通常对拉米夫定，替比夫定或恩替卡韦敏感，根据突变模式，它们也可能对替诺福韦地索普西敏感，而替比夫定或罕见的恩替卡韦耐药菌株通常对阿德福韦酯和替诺福韦地索普西敏感。尽管它们具有较高的初始效力，但使用NAs治疗1年通常不会导致持续的治疗后反应，因此治疗通常持续数年甚至更长时间。如今，恩替卡韦和替诺福韦被推荐为因为它们具有更高效力的第一线治疗，并且与拉米夫定，阿德福韦或替比夫定。虽然很难比较恩替卡韦和替诺福韦地索普西，因为没有进行比较研究，替诺福韦地索普西单药治疗似乎优于恩替卡韦单药治疗多药耐药性HBV。
　　 肝硬化是慢性HCV感染患者中HCC的最强危险因素。抑制甚至根除HCV的抗病毒治疗可以导致肝脏坏死性炎症的减少，并随着时间的推移，导致纤维化的逆转，并最终降低HCC的风险。慢性丙型肝炎患者的护理标准包括24至48周疗程的PEG-IFNα2a或PEG-IFNα2b与鸟嘌呤类似物利巴韦林的组合。该疗法导致持续病毒学应答（SVR）为感染HCV基因型1，HCV基因型4,5或6的人群的42％-52％，65％-85％和76％-82％，以及HCV基因型2或3，分别。一项临床试验对150名患者进行了为期5年的随访，结果显示SVR患者的临床，病毒学，生化和组织学结果良好，可以恢复正常或接近正常的肝脏结构。护理的标准可降低肝癌晚期的风险，虽然效果达到谁SVR患者和那些谁尚未进展到肝硬化。然而，一些研究已经表明，对于晚期肝纤维化或肝硬化，肝癌晚期发展的风险仍然即使SVR实现，突出在这些患者。最近的一项荟萃分析汇总了来自20项研究（4700例HCV相关性肝硬化患者）的数据，并将未经治疗的患者与单独使用IFNα或联合利巴韦林治疗的患者进行了比较，结果显示治疗组的HCC风险降低（RR=0.43，95％CI：0.33-0.56）。使用来自14项研究（n=3310）的数据的另一项荟萃分析表明，与无反应者相比，实现SVR的患者HCC发病率较低（RR=0.35,95％CI：0.26-0.46），并且在这些患者中观察到最大效益基于利巴韦林的方案治疗（RR=0.25,95％CI：0.14-0.46）。由于IFNα具有潜在的抗肿瘤，抗血管生成和抗纤维化作用，维持IFNα治疗可降低未能达到SVR的患者发生HCC的风险。然而，一些长期（3-4年）和延长（最长5年）随访时间的大规模随机对照试验表明，晚期纤维化或肝硬化患者的低剂量PEG-IFN几乎没有甚至没有总体上临床结局的好处。尽管用标准护理疗法治疗HCV慢性感染可以在40％-90％的患者中根除HCV，但是大约10％-15％的患者由于不良反应而不得不停止治疗。严重程度轻微至中度的不良反应影响大多数器官系统，并可导致严重甚至危及生命的毒性，如心理障碍，食欲不振，皮疹，感染，贫血和白细胞减少。因此，应密切监测患者治疗期间的不良反应。尽管护理标准治疗可能会持续数年，但是为了提高难治性患者（主要感染基因1型）的反应率并减少HCV感染的影响，正在采用更有效的治疗方案，缩短治疗时间。和相关的并发症。到目前为止，已经进行了大量努力来开发特异性靶向病毒复制周期的不同化合物。这些直接作用抗病毒药物（DAAs）通过直接抑制NS3/4A丝氨酸蛋白酶（其处理HCV多蛋白以产生成熟的病毒蛋白），NS5B聚合酶（其复制病毒RNA基因组）和NS5A磷蛋白（其功能）起作用。作为复制酶复合物的一部分）。慢性丙型肝炎患者的新护理标准是将非结构（NS）3/4A蛋白酶抑制剂boceprevir或telaprevir添加到Peg-IFNα加利巴韦林方案中。最近美国肝病研究协会（AASLD）第六十一届年会概述了这些新型药物的管道。目前还在评估许多其他蛋白酶抑制剂，以及RNA依赖性RNANS5B聚合酶的核苷和非核苷抑制剂以及NS5A蛋白的抑制剂。这些可以在先前未治疗的HCV基因型1感染患者中实现更高的SVR率，并为那些在目前的护理标准下治疗失败的患者提供成功的医疗护理。在最近的II期研究中，465名对PEG-IFNα加利巴韦林治疗反应差的慢性丙型肝炎患者被分配到三联疗法组和对照组。结果发现，与对照组相比，三联疗法显着提高了这些难以治疗的患者的SVR率（53％对14％）。值得注意的是，在这组三联疗法治疗24周的HCV患者中，接着是另外24周的PEG-IFNα2b加利巴韦林，先前复发的患者的SVR率为76％，而未复发的患者的SVR率则高达39％。对标准疗法的反应。II期研究的另一份报告表明，在标准治疗中加入boceprevir会导致SVR显着增加（75％vs38％的患者在感染HCV基因型1的未接受过治疗的患者中。三种药剂PEG-IFNα，利巴韦林和HCV蛋白酶抑制剂的组合能够显着提高SVR率。在大型III期研究中也证实了两种第一代HCV蛋白酶抑制剂的效力和安全性。在未接受过治疗的HCV基因型1患者中，加用telaprevir后SVR率为75％，标准治疗组为44％，加用boceprevirvs为68％vs40％用标准疗法。尽管即将推出的包括telaprevir或boceprevir在内的三联疗法可能有所不同，但这种策略意味着在未接受过治疗的患者中，病毒反应快的患者的治疗时间将缩短至24或28周，血清阴性的患者暴露于HCV蛋白酶抑制剂4周后的HCVRNA。此外，围绕编码白细胞介素28B（IL28B）的基因的单核苷酸多态性已被确定为关键的预测因子。在接受PEG-IFN和利巴韦林治疗的初治HCV-1患者中，在与SVR相关的宿主和病毒因子中，IL28B的组合基因型和快速病毒应答监测似乎提供了治疗结果的高预测价值，特别是在新兴疗法和DDAs的背景下。此外，结合核苷聚合酶抑制剂（RG7128）和danoprevir的研究导致血浆HCVRNA水平在14天内平均降低5.1个对数。总的来说，这种治疗不仅是朝着无IFN方案迈出的重要一步，而且还反映了与核苷聚合酶抑制剂相关的抗性的高遗传屏障。联合使用不同类别的DAA，结合或不联合PEG-IFNα或利巴韦林，可能使大多数感染HCV基因型1的个体的HCVRNA抑制成为可能，包括那些对PEG-IFNα无反应的个体。然而，目前尚不清楚新药是否适用于最难治疗的患者，例如肝癌晚期或失代偿性肝病或肝移植后的患者。此外，还需要开发DAA用于其他HCV基因型。因此，在临床试验中表征对DAA的抗性和抗病毒剂与不同抗性谱的组合是防止抗药性突变体出现从而使SVR率最大化的最佳策略。
　　 然而，鉴于不良反应，仍然不确定失代偿期肝硬化患者是否能够耐受HCV根除治疗，因此应该进行治疗以防止失代偿的进展。AASLD建议将这些患者转诊至肝移植。肝移植前根除HCV可以减少HCV移植后的复发，尤其是感染基因型1以外的HCV基因型的患者。因此，应该为等待肝移植的患者进行治疗。建议失代偿期肝硬化患者在低剂量的基于IFN的治疗中开始治疗。然而，处理应谨慎给药，因为目前还不清楚的新试剂是否将在那些最难以治疗的患者。此外，使用的血液生长因子可以提高治疗的患者的生活质量和管理治疗诱导的血细胞减少
　　 总之，慢性乙型肝炎或慢性丙型肝炎的抗病毒治疗是迄今为止预防HCC的唯一选择。用IFNα治疗慢性乙型肝炎可显着降低持续应答者中HCC的总体发病率，而不良反应可能限制其长期应用。口服NAs显着减少肝硬化的疾病进展，导致HCC发病率降低高达78％，尤其是HBeAg阳性患者。在患有危及生命的肝病的患者中，应尽快开始抗病毒治疗，以稳定肝功能并为肝移植做准备。由于HBV聚合酶的突变，使用NAs的长期连续治疗导致抗病毒药物抗性。在NA抗性相关突变体中,在随后的抗病毒治疗过程中，A181T突变体显着增加拉米夫定耐药患者的HCC风险。此外,如果HCC相关的HBV突变体（其可能在癌发生过程中可能通过病毒-宿主相互作用选择）对抗病毒治疗敏感，还有待探索。
　　 对于慢性HCV感染患者的推荐治疗是PEG-IFN加利巴韦林，其可降低实现SVR且尚未发展为肝硬化的患者的HCC发病率。失代偿期肝硬化患者正在接受肝移植评估，因为这些患者可能实现SVR，但不能预防疾病进展。因此，应在这些患者中保留IFN和利巴韦林治疗，以防止HCV移植后复发。更有效的治疗选择如DDAs有望提高HCV基因型1的难治性患者的反应率。非常需要开发更安全，更有效和更经济的抗病毒疗法。为了优化治疗反应，应在适当的时间开始适当的治疗。必须让患者了解治疗依从性的重要性。应密切监测对抗病毒治疗的反应，以便在最初治疗失败时修改治疗。如果在建立肝硬化并需要密切监测后开始治疗，HCC风险仍然存在于肝硬化患者（HBV和HCV感染）中。未来的研究应侧重于研究新药的使用，特别是对于肝功能失代偿或移植后的患者。