肿瘤的大小和数量以及大血管侵犯的存在是LT后肝细胞癌复发的众所周知的预测因子。大多数扩展标准是基于肿瘤的大小和数量，类似于米兰标准，尽管他们试图进一步扩大上限。此外，在大多数中心，大血管侵犯仍被视为LT的禁忌症。形态学参数非常适合选择LT候选者，因为它们不仅与LT后复发密切相关，而且在术前通过成像模式容易测量。然而，肿瘤的大体形态可能无法恰当地反映肿瘤的生物学行为和侵袭性。尽管形态学上肝癌晚期，一些患者在LT后仍具有良好的存活率。因此，最近的标准扩展研究主要集中在肿瘤生物学的术前评估，以正确分层LT后的复发风险。
　　组织病理学特征诸如微血管浸润和肿瘤分化是后LT复发。一些LT中心包括杭州和Toroto组都强调选择性活检术前的必要性，以评估病理特征。然而，术前针穿刺活检可能会增加肿瘤播种和LT后复发。此外，它可能会导致在肝硬化患者。此外，尽管采用侵入性活组织检查程序，但不仅可以在LT之前可靠地评估微血管侵犯的存在，而且还可能无法可靠地评估肿瘤的显性分化程度。因此，与这些组织病理学特征密切相关的生物标志物实际上可能比术前活检更有助于患者选择。肿瘤标志物是易于检查的生物学参数。AFP是肝细胞癌最着名的肿瘤标志物。因为LT之后此肿瘤标记物和肝细胞癌复发之间的强相关性已在许多研究中，AFP被认为是后LT的独立预测因子成果毫无疑问。然而，根据不同的研究，已经提出了大大不同的AFP水平的截止值。他们中没有已被国际认可的。有趣的是，一些研究表明，AFP进展LT之前的斜率可能。与静态AFP相比，动态AFP和LT后结果之间的相关性尚未得到充分研究。此外，动态AFP的定义或截止值尚未达成普遍共识。尽管如此，动态AFP水平值得进一步研究，因为它可能比某些点的静态AFP更能显示肿瘤活性和侵袭性。最近使用的另一种肝细胞癌肿瘤标志物是DCP。它也被称为由维生素K缺乏或拮抗剂II诱导的蛋白质。术前血清DCP水平已被报道是微血管侵犯在肝细胞癌。LT后高DCP水平与肝癌复发的关系已经暗示了最近日本研究。京都集团和九州组已经更新了他们的选择标准包括移植前的水平DCP如前所述。他们表明，超过米兰标准但在其标准范围内的患者在LT后可能具有良好的预后。因此，尽管与AFP相比全球证据较少，DCP可能是LT后肝细胞癌复发的有希望的预测因子。有趣的是，最近的韩国多中心研究开发了一种新的评分系统，用于使用AFP和DCP的平方根值预测肝癌晚期患者的LT后复发。基于Cox比例风险模型，称为MoRAL评分的风险评分系统计算为11x√DCP+2x√AFP。根据他们的研究，在切除314.8时，较低的MoRAL评分与超过米兰标准的队列中显着更长的无复发率和总体存活率相关。超过米兰标准但MoRAL评分低的患者的5年无复发和总生存率分别为66.3％和82.6％，优于米兰标准患者，但MoRAL评分高。此外，无论是否存在门静脉侵犯，MoRAL评分低的患者肿瘤复发风险显着降低。氟-18flurodeoxyglucose正电子发射断层扫描的热吸收是与高AFP，分化差，和血管浸润。氟-18-氟脱氧葡萄糖PET作为LT后肝细胞癌复发的预后因素的作用首次在2006年得到证实。LT后PET阳性和不良预后之间的相关性已经在许多研究随后。特别是，患者超出米兰标准，但与阴性PET状态可能有媲美米兰标准。然而，PET尚未被整合到用于肝细胞癌的LT的候选选择过程中。尽管Lee及其同事在2009年报道，肿瘤的最大标准摄取值与背景肝脏SUVmax的比值在LT预测肝细胞癌复发中最为显着，但PET阳性的定义尚不清楚。截止值为1.15。此外，检测肝细胞癌的低灵敏度和高成本可能是在患者选择LT过程中常规使用PET的主要障碍。由于已显示全身性炎症可反映肿瘤侵袭性，因此各种炎症标志物作为恶性肿瘤的预后因素在世界范围内越来越多地被研究。已经提出几种炎症标志物用于LT用于肝细胞癌。最常研究的参数是嗜中性粒细胞向淋巴细胞的比例。在2009年，Halazun及其同事报道，移植前NLR≥5的患者的无病生存率明显低于NLR低的患者。此外，米兰标准NLR≥5的患者5年无病生存率仅为30％，而超过米兰标准且NLR<5的患者为60％。最近日本的一项研究证明了超过米兰标准但移植前NLR低的患者的良好生存率。根据最近的一项荟萃分析，高NLR与肝细胞癌总体生存率差和无病生存率密切相关。最初由LT治疗的患者。高NLR与血管侵犯的存在显着相关，多发肿瘤，AFP发生率≥400ng/mL肝细胞癌。虽然很少有证据可以阐明LT后高NLR和肝细胞癌复发之间的相关性，但数据发现最新支持NLR可能有助于患者选择过程。最近，血小板对淋巴细胞的比例和C-反应蛋白在几个研究中。Lai及其同事提出，在预测LT后肝细胞癌复发的风险方面，高PLR>150可能比NLR更有效。一项系统评价和荟萃分析显示，CRP≥1mg/dL升高与肿瘤血管侵犯，多发肿瘤，肿瘤大小和肝细胞癌晚期的存在显着相关。An和他的同事已经证明术前高CRP≥1mg/dL是预测LT超过米兰标准的LT患者在总生存和无复发生存方面的不良预后的独立因素。尽管已经提出各种全身性炎症标志物作为LT后肝细胞癌复发的可能预测因子，但是在使用它们来选择LT患者之前应该收集更多的临床证据。由于对局部治疗的良好反应反映了肝细胞癌的有利生物学，因此对移植前LRT反应的评估可以帮助研究人员选择合适的LT候选者。DeCarlis及其同事观察到LRT后出现放射性肿瘤进展的患者5年无复发生存率明显低于完全或部分缓解或疾病稳定的患者。赖和他的同事发现LRT后的放射学进展和生物学进展是预后不良的危险因素。根据他们的研究，超过米兰标准而没有风险因素的患者与米兰标准内的患者相比具有更好的总体和无复发生存率，但至少有一个风险因素。
　　 在DDLT中，LRT经常作为桥梁策略来减少等待时间内的肿瘤进展以及随后在等待名单上的患者辍学。在桥接LRT后，可以通过米兰标准改变肿瘤状态。超过米兰标准的一些肿瘤可以在LRT后的米兰标准内降低，而其他肿瘤甚至在LRT后也可以超越米兰标准。有趣的是，LRT之后重新评估的米兰标准可能比最初的米兰标准更具预测性。此外，后LT成果成功地降期患者相当或比那些患者最初内米兰标准甚至更好和主要移植。降低LRT后LT后的优异结果可能是由于可以根据对LRT的反应选择具有生物学上有利的肿瘤的患者。此外，在治疗期间，可以确认患有最初看不见的肝外转移的患者并将其排除在LT之外。
　　另一方面，LDLT设置中没有或很短的等待时间。在常规病例中无法充分评估对LRT的反应。因此，难以使用对LRT的响应作为LDLT中的患者选择工具。尽管如此，移植前LRT应该考虑选择具有形态学肝癌晚期的患者，尽管LT可能会延迟。这可以帮助研究人员选择具有生物学上有利的肿瘤并因此可以从LT中受益的患者。在DDLT中，肝脏移植物是公共资源。肝细胞癌的自由标准扩展不仅会恶化LT的总体结果，还会限制其他肝病患者获得LT的机会，特别是在肝细胞癌发病率高的地区。然而，LDLT的肝移植不受社会器官分配系统的限制，因为它们不是公共资源。此外，LDLT的肝脏移植物仅基于已建立的密切供体-受体关系而专用于一个潜在的接受者。因此，在LDLT设置中应考虑受者的总生存机会和供体的意愿以及LT后复发的风险。尽管如此，自由扩张甚至应该在LDLT中受到限制，因为LDLT不可避免地伴随着捐赠者发病率和死亡率的重大风险。死亡和活体供者的威胁生命的并发症的相关风险已报告高达0.3和2％，分别为。幸运的是，活体捐赠者主要并发症的发生率可以通过细致的和创新的手术技术，增加了基于经验的专有技术，并精心挑选捐赠者在大量活体肝移植中心。
　　然而，“可以克服LDLT中捐献者风险的可接受的最小估计存活率是多少？”问题还没有得到回答。这对于确定LDLT标准可以扩展到肝细胞癌的范围非常关键。可接受的目标结果可能从LT后5年的60％或甚至低至50％的生存率变化到接近米兰标准下可达到的水平。这当然取决于受援者利益与捐赠者风险之间的适当平衡。活体肝移植是在几个国家对尸体肝移植的必要选择，尤其是在亚洲，肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，有已故捐赠者的显著稀缺。许多肝癌晚期患者除了LDLT外，其治疗选择较少。如果消息灵通的捐赠者希望给予接受者机会接受唯一可能的治疗性治疗，那么医生是否有权否认LDLT的要求，这一点甚至不清楚。的50％左右。因此，在活体肝移植的设置，后LT长期预期生存期可以被认为是可接受考虑从LT以及捐赠者的强烈愿望。通过常规形态因素扩展标准存在限制。到目前为止，许多扩展标准只是增加了米兰标准的形态参数阈值。然而，每个系列显示最大直径的上限和允许的肿瘤数量，并且结果在其他机构中不可重复。原因可能是肝细胞癌的生物学行为在具有相似形态学肿瘤负荷的患者之间差异很大。此外，只有少数患者可以通过比较米兰标准和UCSF标准的先前研究显示标准的形态学延伸获得LT的额外机会。肿瘤的形态学参数不足以预测LT后的肝细胞癌复发。具有相似肝细胞癌负荷的患者之间肿瘤的生物学行为可能差异很大。虽然关于使用预后生物学参数和最佳临界值进行适应尚未达成共识，但目前的数据表明，包括血清AFP水平，DCP水平和PET阳性的若干生物标志物可能与肝细胞癌患者的LT后结果显着相关。此外，众所周知，即使这些肝细胞癌远远发展，有利的肝细胞癌也可能在LT后具有优异的结果。实际上，研究人员之前观察到，当血清AFP为200ng/mL或更低时，尽管门静脉癌栓血栓，但肝癌晚期患者的移植后长期存活率仍然很高。因此，对于肝细胞癌的LT候选物的选择，生物预测因子的利用可能是不可避免的，特别是对于远期肝癌晚期。换句话说，如果生物预测因子提示肿瘤的良好行为和LT后的良好结果，即使对于肝癌晚期患者也可考虑LT。米兰标准可能过于严格，因此排除了大量可以从LT中受益的肝细胞癌患者。然而，在DDLT设置中，自由标准扩展应该受到限制，因为只有当结果与非恶性适应症患者的结果相当时，才能证明肝细胞癌的LT是合理的。另一方面，在LDLT情况下，如果消息灵通的捐赠者希望给予接受者唯一的治愈机会，那么LT后预期存活率约为50％是可以接受的。
　　 生物学参数预测LT后肝细胞癌复发的意义正在增加。如果几种生物标志物如AFP水平，DCP水平或PET表明有利的肿瘤生物学，即使对于肝癌晚期患者也可以获得优异的结果。在不久的将来，研究人员可以通过向常规形态因子添加生物学参数来有效和安全地增加可移植的肝细胞癌患者的数量。然而，需要进一步研究以就生物标志物用于选择肝细胞癌的LT进行国际共识。