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肝癌晚期动态

结合的经颅和局部治疗

  除了旨在提高大型HCC消融治疗效果的技术发展外,最近的研究兴趣还涉及联合经动脉和局部消融治疗。已经使用TACE和PEI的组合来克服每种用于治疗大HCC的局限性。TACE引起肿瘤坏死和肿瘤内隔的破坏,这有利于乙醇在随后的PEI期间扩散以破坏残留的活组织。动脉栓塞后乙醇的冲洗被延迟,导致更长的保留和杀肿瘤效果。与重复TACE相比,单次TACE后PEI避免了诸如肿瘤侧支供血的发展,对细胞毒性药物的抗性以及可能降低重复TACE有效性的进行性肝损伤等问题。一项随机试验比较了53例HCC3.1-8cm的TACE和PEI联合重复TACE,结果显示联合治疗可以显着提高完全缓解率,提高无复发生存率。在合并TACE和PEI处理的更近的前瞻性研究对85例肝癌3至8厘米,在82%的患者获得完全响应。1年,3年和5年的存活率分别为92%,69%和47%,这似乎与这些患者的肝切除术相当。没有比较TACE和PEI联合PEI治疗的随机试验,但一项回顾性研究显示联合治疗的生存结果优于单独PEI。回顾性研究也表明,联合TACE和PEI提供了更好的生存结果比单独即使postresection小肝癌复发TACE。
   组合局部区域治疗的另一种新方法是在局部高温消融之前进行经动脉栓塞,因为血流的冷却效应是热消融的主要限制因素之一。HCC的主要血液供应源自动脉。因此,在热消融之前其血液供应的经动脉闭塞可以显着增加消融损伤的尺寸。最近报道了在通过节段性栓塞或肝动脉球囊闭塞中断肿瘤动脉血供后使用RFA消融大的HCC(>3.5cm)。在一项对62例HCC患者的研究中,采用这种方法治疗3.5至8.5厘米,报告没有重大并发症和90%的完整反应率。报告1年生存率为87%,但1年局部复发率和总肝内复发率分别为19%和45%。研究人员对18例HCC2-3cm患者进行TACE术后经皮MCT检查,发现17例(94%)患者在平均随访21.5个月后无局部复发完全坏死肿瘤。或者,可以在大HCC的热消融之后使用TACE以根除外周活组织。报道30例大间肝癌晚期患者(3.5-9.6cm)通过间质激光消融术后接受TACE治疗,完全肿瘤坏死率为90%,3年局部复发率为7%。需要大型临床试验和长期结果数据来验证这种有希望的大型HCC策略的有效性。除了经动脉闭塞血液供应外,经动脉化疗还可以增加恶性肝肿瘤热消融的益处。报道联合RFA和经动脉灌注化疗治疗结直肠癌的肝转移。联合化疗和热消融对不能切除的肝癌晚期患者的作用也值得评价。最近开发的各种局部治疗方案为HCC患者提供了更有效管理的机会,但也给肝外科医生带来了重大挑战。对于HCC定位于肝脏的患者,外科医生越来越多地面临选择切除,移植,经动脉和局部消融治疗中的最佳选择的困境。外科医生也面临着在HCC手术治疗中采用新的消融疗法的挑战。在过去十年中,对HCC局部治疗的研究兴趣导致出版了大量关于各种治疗方式的研究,每种研究都有自己的倡导者。文献中的大量碎片数据难以解释,特别是关于一种治疗方式优于其他治疗方式的各种意见。对数据进行严格评估不仅有助于选择合适的治疗方法,还可以深入了解外科医生在这一令人兴奋的发展领域的研究机会。为此,研究人员对HCC的经动脉和局部消融治疗的当前结果进行了系统评价。
   虽然一些回顾性研究表明,TACE或PEI后的生存结果可能与可切除肝癌晚期的肝切除术后的生存结果相当,这种技术使肿瘤坏死的不确定性成为切除后的第二选择。不太可能进行比较TACE或PEI与切除术的随机试验,特别是在新的消融疗法可用于诱导肿瘤坏死方面更为有效。使用MCT,激光或RFA的冷冻疗法或高温消融产生更可预测的坏死区域,其不仅包括肿瘤组织,还包括囊和周围肝组织的边缘。从某种意义上说,这相当于有限的肝切除术,因此这些疗法已被提议用于治疗小肝癌。即使这些新的方式可以在80%至90%的HCC中产生完全坏死,小于3至5cm,但是难以确保完全消融。此外,卫星结节通常存在于主要肿瘤周围,并且只能通过解剖切除来清除。经皮消融治疗针刺肿瘤接种的可能性进一步危及治愈的机会。因此,这些热消融疗法不可能取代切除术作为HCC的治愈性治疗。
   最终需要对长期存活结果进行比较,以确定消融治疗和肝切除在小肝癌管理中的作用。目前,关于新的消融方式的长期存活数据有限。一项关于小于5cmHCC患者的冷冻消融研究报告显示,5年生存率为53%,另一项研究显示,对于小于3cm的HCC,RFA后5年生存率为40%。现在,对于5cm或更小的HCC,肝切除术可以达到接近零的死亡率和5年生存率约60%,很难想象任何消融治疗都会优于切除术。肝移植对于切除5cm或更小的HCC产生相似甚至更好的存活结果,因此应该是小HCC(≤5cm)和ChildC肝硬化患者的治疗选择。两项回顾性研究显示,MCT和HCC切除术的生存率相似,为但没有其他研究将冷冻疗法或高温消融疗法与手术切除进行比较。当来自这些局部消融治疗的更有利的长期存活数据变得可用时,可能有理由进行随机试验,比较肝硬化患者的小肝癌(<3-5cm)的局部消融治疗和肝切除术。研究人员部门最近的一项研究表明,肝切除术可以改善HCC患者的生活质量。迄今为止,没有对肝癌局部区域疗法研究已经提到的生命结局的质量。除了存活率和疾病复发率之外,评估生活质量作为未来临床试验的结果将是重要的,因为局部治疗的感知益处是其微创性。
   尽管手术切除或移植仍然是HCC的首选治疗方案较少,但对于不适合切除或移植的患者选择局部治疗是一个有争议的问题。正确选择局部区域治疗取决于对肿瘤和肝功能状态的仔细评估以及各种治疗方式结果的最新知识。对于具有大型或多灶性HCC和合理肝功能的患者,尽管随机试验结果为阴性,TACE仍被认为是一种有效的治疗方法。从这些试验中学到的一个教训是需要更仔细地选择具有更好的肿瘤反应机会和降低肝衰竭风险的患者,以获得有利的利益-风险比。最佳TACE技术和方案对于有利的结果也是至关重要的。特别是,基于肿瘤反应来定制TACE的重复是很重要的。应定期进行对比增强CT扫描或MRI,优选在每次TACE治疗后进行,以监测肿瘤的大小和任何新的肿瘤结节。对于患有大量HCC,主要门静脉血栓形成或ChildC肝硬化的患者,不建议使用TACE,应考虑采用新的临床试验方案。经动脉内部放疗似乎产生类似于肝癌晚期的TACE的存活结果,但其应用受到高成本和有限可用性的限制。应定期进行对比增强CT扫描或MRI,优选在每次TACE治疗后进行,以监测肿瘤的大小和任何新的肿瘤结节。对于患有大量HCC,主要门静脉血栓形成或ChildC肝硬化的患者,不建议使用TACE,应考虑采用新的临床试验方案。经动脉内部放疗似乎产生类似于肝癌晚期的TACE的存活结果,但其应用受到高成本和有限可用性的限制。应定期进行对比增强CT扫描或MRI,优选在每次TACE治疗后进行,以监测肿瘤的大小和任何新的肿瘤结节。对于患有大量HCC,主要门静脉血栓形成或ChildC肝硬化的患者,不建议使用TACE,应考虑采用新的临床试验方案。经动脉内部放疗似乎产生类似于肝癌晚期的TACE的存活结果,但其应用受到高成本和有限可用性的限制。
   对于单个HCC小于5cm的患者或多个小肿瘤多达3个的患者,应在无法进行手术切除或移植时进行局部消融。PEI一直是小型HCC的标准疗法,但最近研究的初步数据表明,MCT或RFA的高温消融在肿瘤消融的激进性方面是优越的,并且具有仅需要一次或两次完全肿瘤消融的额外优势。高温消融很可能取代PEI作为不可切除的小HCC的治疗选择,但需要随机试验来支持这一论点。对于位于不适合进行高温消融的区域的病变,例如主要胆管或肺门结构附近的病灶,PEI仍将是一种有用的治疗方法。进一步,在没有更昂贵的热消融技术的地方,PEI将继续成为治疗选择。冷冻疗法提供了大的HCC的有效坏死,并且具有可以通过实时超声精确监测消融过程的优点。然而,冷冻现象和肝实质开裂引起的麻烦性出血的令人生畏的并发症使其成为一种不太热门的选择而不是热消融。
   基于现有证据的各种局部区域治疗在HCC管理中的作用。特定中心的治疗选择可能受到治疗方式和当地专业知识的影响。随着技术的进一步发展和未来前瞻性随机试验数据的可用性,不同局部区域治疗方式的作用可能会发生变化。HCC新的消融疗法的出现必将改变外科医生在HCC管理中的作用。这些新技术为外科医生提供了挑战,或者更确切地说是机会,以更积极地参与传统上由胃肠病学家或介入放射科医师治疗的不可切除的HCC患者的管理。尽管可以经皮进行高温消融治疗,但这些技术在外科医生的手中是有用的。对于凝血病出血风险高的患者,经皮穿刺无法进入的病灶,或隔膜或肠道附近的浅表结节,可能需要进行腹腔镜或手术切除。除了这些具体的适应症,腹腔镜或手术方法与经皮肝切除术相比具有一些一般优势。首先,腹腔镜检查或剖腹探查可以检测腹膜转移和肝外侵犯,即使进行广泛的术前影像检查也可能无法诊断。在最近的一项研究中,59例(12%)接受RFA治疗前腹腔镜检查的患者中有7例因无法切除的原发性或继发性肝肿瘤而发现肝外疾病的证据,这一发现在逻辑上导致了消融手术的流产。第二,使用直接放置在肝脏表面的高频换能器进行术中或腹腔镜超声检查,可以检测术前成像中未发现的小肿瘤结节。如果治疗的目标是潜在的治愈,则消融这些额外的肿瘤结节是重要的。这种额外的结节是相当普遍的,如最近的一项研究所示,该研究发现在RFA前进行腹腔镜超声检查的27例HCC5cm或更小的5例患者中有5例(18.5%)出现新的肿瘤病变。第三,术中超声提供了更好的肿瘤可视化,并允许更精确地放置消融探针,从而优化完全消融的机会,具有明显的边缘。通过腹腔镜或开放式方法在不同角度插入探针的自由度进一步增强了这一点,必要时可动员肝脏。在剖腹手术或腹腔镜检查期间,RFA治疗的65例HCC中发现100%完全消融率,而经皮RFA治疗的HCC中7.1%(6/84)观察到不完全消融。一个可能的解释是术中超声提供更好的肿瘤分辨率和RFA治疗。最后,通过手术入路,Pringle手法可用于暂时中断门静脉和肝动脉血流,以促进大血管肿瘤和主要血管附近肿瘤的热消融。对于主要胆管附近的肿瘤,据报道,通过胆总管切口进行冷灌注导管内冷却可使术中RFA无胆管损伤。腹腔镜方法特别有吸引力,因为它结合了手术方法的优点与经皮方法的优点,即最小侵入性和低并发症率。Pringle手法可以通过在肝十二指肠韧带周围环绕圈来应用于腹腔镜。腹腔镜方法的当前限制是超声和消融探针的可操纵性受限,这可能限制针探针插入肿瘤的角度和准确度。但是,进一步的技术发展可能会避免这个问题。没有直接比较经皮和腹腔镜消融HCC的方法。有足够的理由表明腹腔镜方法应该更常用于通过RFA,MCT或激光对HCC进行热消融,特别是对于治疗意图的肿瘤。这强调了外科医生需要获得HCC局部消融技术。对于全身麻醉会造成高风险的患者,经皮入路将继续在消融小肝癌方面发挥重要作用。经皮消融的简单重复性也使其成为先前局部消融或切除HCC后复发性肿瘤的有吸引力的方法。

 
肝癌晚期简介
   肝癌即肝脏恶性肿瘤,可分为原发性和继发性两大类。原发性肝脏恶性肿瘤起源于肝脏的上皮或间叶组织,前者称为原发性肝癌,是我国高发的,危害极大的恶性肿瘤;后者称为肉瘤,与原发性肝癌相比较较为少见。继发性或称转移性肝癌系指全身多个器官起源的恶性肿瘤侵犯至肝脏。一般多见于胃、胆道、胰腺、结直肠、卵巢、子宫、肺、乳腺等器官恶性肿瘤的肝转移。
   肝癌晚期表现有肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦,进行性肝大或上腹部包块等;部分患者有低热、黄疸、腹泻、上消化道出血。
其他病种
烟雾病
脑膜瘤
肺癌
肝癌
大脑海绵状血管瘤
 
肝癌分类
 
 
 
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