随着微创手术的出现，腹腔镜技术越来越多地用于肝脏切除术。最初，腹腔镜肝切除术的经验局限于良性病变和外周病变/左侧切除术，尽管现在主要切除是通过腹腔镜进行的。已经有几个系统的评论与这个主题的元分析。Rao等对32项研究的最新和最大的荟萃分析发现，腹腔镜肝切除术与输血需求，失血量和停留时间明显较低有关，但手术时间较长。总并发症发生率明显降低（OR=0.35，P腹腔镜组中<0.001）。虽然两组的总生存率没有差异，但腹腔镜组的阳性切除边缘率较低。但请注意，绝大多数研究是回顾性研究，没有随机对照试验，因此可能存在显着的选择偏倚。不出所料，这些研究结果与早期对26项研究的荟萃分析相呼应。然而，就肿瘤学结果而言，这项荟萃分析将HCC结果与其他恶性疾病分开进行分析，发现总生存率有显着提高趋势（OR：1.5-1.0-2.2;P在腹腔镜组中是=0.049）。另一项荟萃分析仅限于评估肝癌晚期患者腹腔镜切除术的研究，结果显示-失血量和输血要求较低，总体发病率较低，肝硬化失代偿期较短。然而，没有发现肿瘤学结果（边缘和存活率）的差异。虽然上述研究指出了进行腹腔镜肝切除术的潜在优势，但本系统评价的主要缺点是大多数研究仅包括接受轻微肝切除术的患者。因此，他们的研究结果可能不适用于主要的腹腔镜肝切除术。尽管早期报告表明它们在短期和长期结果方面与开放手术相当，但主要肝脏切除术的疗效仍在评估中。例如，比较90例腹腔镜肝切除术（左或右）与病例匹配的开放性肝切除术，发现血液流失较少，Pringle手术使用较少，手术时间较短，并且任何类型并发症的发生率较低。目前仅存在少数关于机器人主要肝切除的病例系列-因此尽管有可能，但有限的经验对其比较效果和目前难以做出的风险做出任何结论。
　　虽然上述结果令人鼓舞，但应谨慎解释，因为上述研究中可能存在重大的公布和选择偏差。此外，腹腔镜肝切除术对于外科医生和机构都有学习曲线。在可获得此类专业知识的中心的结果可能无法推广到其他中心。例如，在12年的时间内证实，手术时间，椎弓根夹紧，失血，发病率和住院时间均有所下降。他们根据转换率的累积和分析估计，小腹腔镜肝切除的学习曲线为60。同一组审查了世界各地6个经验中心腹腔镜检查的主要肝切除术，并发现手术时间，转换率，失血量和椎弓根钳夹的类似改善。对一项为期14年的365名患者进行的一项更大规模的研究估计，腹腔镜肝脏手术的学习曲线大约为30-40例。早期肝癌晚期切除术（满足米兰标准）的替代方法是消融，无论是经皮乙醇注射（PEI），射频（RFA）还是微波消融。从理论上讲，消融可以治疗直径达5厘米的肿瘤-这个尺寸与米兰标准相关。实际上，欧洲肝脏研究协会（EASL）和欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）指南建议，射频消融或经皮乙醇注射消融被推荐为BCLC患者的标准治疗。0或A不适合手术。最近一项荟萃分析分析了三项随机对照试验和25项非随机研究的结果，表明干预后早期存活率或复发率差异不大，但在5年时，开始观察到显着不同的存活率。这在大肿瘤中似乎比较小肿瘤更明显，在非随机研究中比随机试验更多。然而，一致的是，并发症的发生率和住院时间有利于RFA。最近的另一项系统评价汇总了6项随机对照试验的结果和4项将RFA/PEI与切除进行比较的队列研究得出了相同的结论-早期结果（存活和复发）相当（一年），但差异变得更大发音较长，随访时间较长。这似乎适用于小癌症（肿瘤大小≤3cm）。然而，并发症发生率显着有利于消融治疗。因此可以得出结论，在适当选择的患者中，即使对于小癌症，手术切除也是优选的管理，尽管消融治疗具有降低发病率的优点。
　　关于解剖与非解剖切除的辩论仍然是一个有争议的问题。理论上，肝细胞癌复发与微血管肿瘤栓子密切相关，因此切除肿瘤的血管区域具有肿瘤学意义。另一方面，肝癌晚期经常发生在肝硬化肝脏中，并且保留肝实质以防止术后肝功能衰竭提示非解剖学方法。实际上，已经进行了大量研究以阐明任何一种方法的益处，但没有一种以随机方式。青睐解剖术虽然只有一个发现总体和无病生存率。为了进一步使人们对这场辩论的理解复杂化，进行的元回归分析表明，总体和无病生存结果的大部分异质性源于肝硬化作为协变量的存在或不存在。也就是说，非解剖切除的结果较差，因为该组肝硬化的患病率较高。因此，只有基线特征随机化的随机试验才能对这一持续的辩论做出任何最终结论。辩论的一个有趣的补充来自于术前3D模拟的发展，该模拟有助于亚段和节段性解剖切除，可能允许对肝脏储备有限的患者进行解剖切除，并允许获得成功或其他解剖切除的质量指标。
　　第一次成功的人类肝移植于1967年进行。使用肝切除术治疗肝癌晚期的吸引力在于，不仅肝癌晚期以最大切除边缘进行治疗，而且还治疗了潜在的肝脏疾病（因此，恶化前的田间变化）。在一篇具有里程碑意义的论文中，米兰标准于1996年建立描述了在此标准下操作的患者在肝移植后具有良好的结果，与非手术患者相当。-癌症适应症。4年总体和无复发生存率分别为85％和92％。随后，加州大学旧金山分校（UCSF）小组对该标准进行了扩展，但仍显示出相同的优异结果-5年生存率为72％。这些结果已在的澳大利亚/新西兰队列中得到验证，他们分别表示满足米兰和加州大学旧金山分校标准的人的5年生存率分别为74％和73％。米兰以外的人或加州大学旧金山分校的标准被发现有明显较差的结果。另一方面，法国研究小组发现使用UCSF标准作为术前选择标准，尽管等待时间较短，但仍导致5年生存率低于50％。移植的其他并发症包括排斥反应以及免疫抑制引起的并发症可能会限制移植受者的长期存活。肝移植在治疗肝癌晚期中的主要限制是供体肝脏的有限可用性。这些患有肝癌晚期的患者还与非癌症患者竞争移植。结果，使用严格的列表标准，如上所述，以限制移植给那些结果与没有肝癌晚期的患者相当的患者。在供体短缺的情况下，通常认为移植患者的5年存活率应至少为50％。不幸的是，虽然移植结果良好，但等待名单上潜在的重要时期可能会因疾病进展而导致辍学。这可能是高达25％-38％在12个月，虽然它是高度可变的。事实上，最近系统评价中纳入的研究报告，移植的中位时间从30天到231天不等。
　　 肝移植或肝切除术在治疗肝癌晚期方面是否更有效的问题在很大程度上取决于临床情况。例如，对于早期HCC患者，肝切除术不足以进行切除，移植可能是唯一可能的治疗选择。另一方面，具有大的HCC但具有保留的肝功能的患者将仅具有切除作为治疗选择。有争议的病例是患有早期HCC并伴有良好代偿性肝硬化的患者。在这种情况下，不仅切除和移植的结果很重要，供体肝脏的可用性，因此辍学率高度相关。以意向治疗为基础的生存分析将更能反映每种治疗策略在现实世界中的相对功效。最近进行了一些荟萃分析，以评估相对疗效的问题。拉赫曼等在2012年看了9项比较肝切除和早期HCC移植的研究。关键的发现是所有这些研究都是回顾性的，只有少数报告了移植组的意向治疗生存数据。五年总生存率为切除率的40％-70％和移植率的52％-81％。来自进行意向治疗生存分析的研究的数据汇总表明，两种治疗策略在5年时的存活率没有显着差异。另一项关于意向治疗基础的荟萃分析也发现两组的结果之间没有显着差异。这两个系统评价强调的另一个重要发现是文献中缺乏前瞻性/随机化或甚至简单匹配的研究。当然，目前还没有随机对照试验来指导治疗。由于尸体肝移植的可用性的限制，对活体肝移植（LDLT）的使用越来越感兴趣。显然，这需要从捐赠者那里捐献肝脏移植物-这一程序并非没有风险。供体左肝切除术的死亡风险估计为0.1％，供体右肝切除术的死亡风险为0.5％;具有高达20％。这种对捐赠者的风险，对人没有直接的有益影响，也给移植外科医生和医生带来道德困境-“首先不要伤害”。然而，LDLT的优点在于，由于肝脏是在通常的供体库之外获得的，因此该策略扩展了可用于移植的器官数量。因此，肝移植的标准通常可以延伸到通常的米兰或UCSF标准之外。京都标准（≤10个肿瘤，小于5厘米，PIVKA-II≤400）和“向上对七”的准则是已在活体移植。使用决策分析模型，考虑到等待时辍学的风险（每月4％），接受者的预期存活率（五年时为70％）和捐赠者的风险（死亡率为0.3％至0.5％），Sarasin等证实，HCC患者等待超过7个月的死亡供体肝脏将受益于LDLT。早期报告表明，与死亡供肝移植（DDLT）相比，LDLT的复发率更高，然而，这被假设是由于LDLT的“快速跟踪”，因此允许移植具有更具侵袭性的HCC的患者。活体肝移植的两个最近的荟萃分析VS报道了DDLT。这些发现两组的总生存率相似。其中之一，发现LDLT与无病生存率降低有关。另一方面，对米兰标准内的患者进行了亚组分析，发现两组之间的生存结果相似。出于在等待期间最小化辍学的需要，已经开发了诸如桥接治疗或通过挽救移植切除的策略。经常使用诸如RFA或TACE的桥接疗法。虽然桥接疗法确实有助于在等待移植期间降低辍学率，但其在移植后改善生存的作用尚未确定。初次移植的另一种策略是初次切除，然后是打捞移植。对此的优点是最小化对器官的需要并且使用切除作为最终的桥接疗法以在等待移植时防止进展。最近对16项研究进行的系统评价发现，在报告挽救移植率的7项研究中，挽救性移植的中位数率在中位复发时间为21mo后为41％。虽然没有进行荟萃分析，但他们发现5年生存率中位数为67％。有趣的是，研究半报道死亡率的大于10％。朱等人的荟萃分析分析了14项研究，其中10项与Chan的系统评价重叠。与原发性肝移植相比，挽救性肝移植与手术时间延长，出血量增加有关，但未发现术后死亡率存在显着差异。关于长期存活率，发现原发性肝移植具有更好的五年无病生存率，但不能提高总体存活率。这些结果表明，在资源适当的移植中心，抢救肝移植是一种可行的策略。HCC目前主要通过非手术方式进行管理，因为手术治疗的肿瘤相关和肝功能因素仍然在很大程度上受到限制。对于那些从肿瘤角度（早期肿瘤）有肿瘤资格进行手术治疗的患者，具有良好肝功能和显着功能性肝脏残余的患者将根据当地资源进行切除或移植。那些肝功能较差的患者可以置于肝移植名单上，无论是否进行桥接治疗。患有中期癌症的患者选择有限，切除是治愈的唯一可能性。否则，使用TACE或RFA进行区域治疗是可行的选择。随着手术技术的进一步发展，包括抢救肝移植，HCC手术治疗的适应症可能会继续扩大。有了这个，HCC的结果可能会进一步改善。
　　 手术治疗是HCC患者唯一的治疗希望。用于移植和切除的患者的选择将取决于当地资源，但是在适当选择的患者中两者都具有潜在的良好结果。