尽管在肝癌晚期治疗中很大程度上被其他标准疗法所取代，但多柔比星与肝功能受损者的毒性风险增加有关。一项早期研究纳入了96例主要为预治疗的恶性肿瘤患者，每3周1-5分钟接受计划剂量的阿霉素60mg/m2输注。值得注意的是，8名患有严重肝功能障碍的患者出现严重粘膜炎（3例患者或38％）和严重全血细胞减少症（所有8例患者）的毒性增加。肝功能障碍显示延迟多柔比星的清除并使多柔比星及其代谢物的血浆水平增加4-5倍。研究人员建议总胆红素剂量减少50％，剂量为2.0-3.0mg/dL，胆红素剂量减少75％，剂量为3.0-5.0mg/dL，胆红素的剂量减少量为5.0mg/dL。然而，其他人争辩说，本研究中少数肝功能不全的患者不能无差别地减少剂量，并且仅在总胆红素>3.0mg/dL的情况下才会考虑阿霉素的剂量调整。鉴于阿霉素在胆管癌中缺乏已知活性及其在HCC中的活性有限，作者建议不要将其用于严重肝功能不全患者。HCC和胆红素水平超过3mg/dL的患者尚未显示出细胞毒性化学疗法，特别是多柔比星的临床益处。这些患者最好用姑息意图来解决。
　　 几项I期试验研究了伊立替康的安全性及其对肝功能异常患者PKs的影响。一项I期试验招募了33名患有难治性实体瘤的患者，并且每3周向输入正常胆红素和总胆红素的患者分配伊立替康350mg/m230分钟输注，这是ULN的1.1-1.5倍。胆红素1.51-3.0倍ULN和≥3.1倍ULN患者的起始剂量分别为175mg/m2和100mg/m2伊立替康。伊立替康的推荐剂量为350mg/m2在胆红素≤1.5倍ULN的患者中。伊立替康在胆红素1.5-3.0倍ULN患者中的推荐剂量为200mg/m2。由于总胆红素≥3.1倍于ULN的患者肝转移快速进展和PS较差，无法进行剂量递增，不建议给予伊立替康。高胆红素血症和升高的碱性磷酸酶（ALP）与伊立替康及其代谢物清除率呈指数下降有关（可能是由于胆汁排泄减少）。单独的I期试验招募了35名患有不同程度肝功能障碍的患者，每3周接受115-350mg/m2的伊立替康90分钟输注。在AST≥3倍ULN且正常胆红素和血清肌酐的患者队列中，225mg/m2剂量水平没有DLTs。然而，直接胆红素1.0-7.0mg/dL和任何水平的AST与正常血清肌酐（<1.6mg/dL）的患者经历了145mg/m2伊立替康的DLT，并且相对暴露于伊立替康和SN-38的相对暴露程度更高。减少通关该研究证实，胆红素升高与伊立替康的毒性风险增加有关，建议减少剂量。另一项I期试验研究了42名患有不同程度肝功能障碍的患者，每周6周，每周6次输注40-75mg/m2的伊立替康90分钟输注，持续4周。对于总胆红素1.5-3.0倍ULN和丙氨酸氨基转移酶（ALT）与AST比值（ALT/AST）≤5.0倍ULN，50mg/m2总剂量，每周伊立替康的推荐剂量为60mg/m2胆红素3.15.0倍ULN和ALT/AST≤5.0倍ULN，60mg/m2总胆红素≤1.5倍ULN和ALT/AST5.1-20.0倍ULN和40mg/m2总胆红素为ULN的1.5-3.0倍，ALT/AST为ULN的5.1-20.0倍。血清胆红素增加是伊立替康和SN-38清除率降低的一个相对强烈的指标，比其他肝功能生化标志物更为明显，因为伊立替康和SN-38曲线下面积最大平稳值（AUC）随着AST的增加而增加。鉴于每3周给予伊立替康治疗胆红素水平>3mg/dL的安全性数据有限，作者不建议在该患者人群中使用此时间表。如果在胆红素水平在3和5mg/dL之间的患者中考虑使用伊立替康，研究人员建议每周使用50mg/m2/周的方案，值得注意的是，没有专门的研究报道FOLFIRI对严重肝功能不全患者提出了明确的建议。一项回顾性研究计划顺铂（25mg/m2天1和8）吉西他滨（1,000mg/m2天1和8）每3周一次，最多8个周期，在33例患者的ABC一线治疗中[表现状态]（PS）0-1]血清胆红素≥1.5倍由于胆道梗阻导致的ULN，尽管最佳支架术在ABC-02试验中确定了与非黄疸队列的异常肝功能检查（药物相关）的可比率。大多数胆道梗阻相关性黄疸患者（70％）安全地给予全剂量顺铂+吉西他滨，并导致该队列中68％的患者胆红素正常化。相反，与胆道梗阻相关的黄疸患者相比，顺铂+吉西他滨似乎不能为PS和肝转移相关性黄疸患者带来益处。
　　 原来I期研究调查的吉西他滨+5-FU在难治性或不可切除的实体瘤的组合招募的患者具有足够的肝功能（如限制性的总胆红素≤1.5毫克/分升）和肾功能。据研究人员所知，目前尚无正式研究评估吉西他滨+5-FU对肝功能不全患者的安全性;对这一人群的剂量策略的建议同样缺乏。一项前瞻性研究纳入了56例无法切除或转移性ABC的患者，在第1天接受吉西他滨1,000mg/m2100分钟输注，然后每2周在第2天输注奥沙利铂100mg/m22小时。一组23名患者定义PS>2，总胆红素>ULN的2.5倍，或接受过化疗前（B组）;该组中有13名患者（57％）胆红素总量≥LTN的2.5倍。B组对吉西他滨+奥沙利铂的耐受性与A组患者（正常对照组）没有显着差异，研究者得出结论，该组合在肝功能异常的队列中是安全的。然而，在肝功能障碍的情况下，尚未在涉及吉西他滨+奥沙利铂的专门研究中评估正式给药建议。
　　 类似地，卡培他滨+奥沙利铂的组合尚未在I期患者的肝功能障碍患者中进行正式研究。一篇病例报告描述了转移性胃癌继发肝功能异常的患者（初始血清胆红素10.9mg/dL），报告卡培他滨1,000mg/m2口服，每日1次，每日1次，+奥沙利铂130mg/m2静脉注射（IV）在第1天，每21天可以在肝功能损害的情况下安全地给药。经过2个疗程的治疗后，总胆红素和碱性磷酸酶显示接近正常化，并且在治疗的前4个疗程中没有发生与治疗相关的≥3级毒性。
　　 涉及11名独立的患有转移性结肠直肠癌数个病例报道已经表明FOLFOX4或mFOLFOX6的施用是安全的，在治疗重度肝功能障碍。总胆红素水平范围为3.5-22.5mg/dL，并且用FOLFOX治疗通常导致高胆红素血症的显着改善，早在1-2个治疗周期没有显着毒性。在用FOLFOX治疗后，这些患者中的许多患者在其转移性疾病中也获得了持久的反应。在一项单机构回顾性研究中，对156例接受一线FOLFIRI治疗的转移性结直肠癌患者的肝毒性进行了评估。在一线治疗开始期间，大多数患者有肝脏受累（64.74％）。发现AST，ALT和碱性磷酸酶（AE）的水平在治疗的前3个月均显着增加，并且计算的R比率为3.96（3.25-4.51）。25名患者（16.02％）经历了课程延迟，12名（7.69％）需要减少剂量，3名（1.92％）因肝脏毒性显着而停止治疗。值得注意的是，该研究描述了用基于FOLFIRI的化疗骨架治疗的患者的肝毒性模式。缺乏对I期临床FOLFIRI方案和肝功能不全患者正式给药建议的专门安全性评估。I期研究（CALGB60301）招募了138名患有各种实体和血液系统恶性肿瘤的患者，并对患者进行分层接受口服索拉非尼的剂量，每日一次200mg至400mg，每日两次，取决于肝功能不全或肾功能不全的严重程度增加。在第1天施用单次口服剂量的400mg索拉非尼以评估PK，并且一组通过正常的肾和肝功能来定义。索拉非尼的AUC与其主要代谢物和队列之间无显着相关性（P>0.05）。在肝功能不全队列中，DLTs包括总胆红素≥1.5倍基线（n=10），3级腹泻（n=1），3级疲劳（n=1），3级疲劳和肌酐清除率降低>10mL/min（n=1）和3级高血压（n=1）。因此，研究人员建议每天两次服用索拉非尼400mg，总胆红素>ULN但≤1.5倍ULN或AST>ULN，200mg每日两次，总胆红素>1.5倍ULN至≤3倍ULN任何AST，不建议总胆红素>ULN的3倍至ULN的10倍，任何AST。肝细胞癌治疗决策的前瞻性全球调查及索拉非尼治疗（GIDEON）非随机观察研究纳入>3,000例肝癌晚期患者接受索拉非尼治疗-经动脉化疗栓塞治疗（TACE），确定总生存期为21.6个月（95％置信度）间接18.0-未达到）同时使用索拉非尼和TACE与未治疗的患者相比，9.7个月（95％置信区间9.2-10.4）。在美国区域分析中，543名患者被分层为在开始使用索拉非尼之前接受TACE的患者（A组，n=158），在开始使用索拉非尼后接受TACE（B组，n=29），同时接受TACE与索拉非尼（组）C，n=38），并且在没有TACE的情况下接受索拉非尼（n=318）。值得注意的是，在索拉非尼治疗开始时，所有组中至少35％的患者具有Child-PughB或C肝功能。所有组中的大多数患者最初接受全剂量索拉非尼，研究者得出结论，这些观察结果反映了在现实临床环境中使用索拉非尼和TACE治疗肝功能异常的患者的高度舒适度。
　　治疗标准目前有利于联合化疗和靶向治疗，即索拉非尼，分别用于ABC和肝癌晚期。在二线治疗或对一线药物有禁忌症的患者中，常规细胞毒药物（单药治疗或联合治疗）已证实在肝癌晚期和胆道癌中具有活性。在患有肝胆癌和肝功能异常的人群中，需要强烈考虑提供有效且安全的这种全身性药物给药的适当策略。大多数临床试验（I-III期）历来排除了具有预定肝功能损害的患者，即血清肝功能检查异常。关于肝功能障碍患者的化疗的适当起始剂量，通常知之甚少。结果，通常在临床实践中进行的剂量减少通常是在没有DLT的情况下剂量的再次增加的经验。越来越多的I期研究提供了肝功能不全患者的PKs和化疗剂量策略数据。然而，关于PKs的正式I期研究以及肝胆癌和肝功能受损的几种联合方案的剂量推荐仍然缺乏。此外，可用的给药策略通常侧重于肝功能检查异常患者的初始给药建议。关于停止剂量的时间和重新开始治疗的剂量的指导是模糊，并且这些决定通常由临床医生根据经验进行。
　　 进一步专门的I期研究为常规用于治疗肝功能不全患者的晚期肝胆癌的药物提供特定剂量策略是有必要的，特别是在PKs和耐受性可能受药物-药物相互作用和肝脏代谢影响的联合方案中。回顾性分析和病例系列还可以提供有关肝功能异常者的安全性和给药策略的额外信息。未来的研究还应纳入其他肝功能测量指标，包括AST，ALT，AP和白蛋白，超出标准总胆红素，以评估接受化疗的肝病患者的安全性和剂量考虑因素。