在手术前拍摄的计算机断层扫描图像中可以发现小的肺结节，对外科医生构成了挑战。虚拟辅助肺部绘图是一种新型肺部标记技术，用于促进切除勉强可触及的肺部肿瘤，是一种术前支气管镜检查程序，其中虚拟图像用于通过染料注射在表面上进行多个并发标记一个肺。最近的一项多中心前瞻性研究累积了500例虚拟辅助肺部绘图，证实了安全性，成功切除率高，并且不同中心之间具有良好的重复性，这表明该方法可以成为标准方法。在不久的将来几乎无法识别肿瘤。
　　 成功使用虚拟辅助肺部绘图所需的部分程序是在虚拟辅助肺部绘图后2-3小时进行胸部计算机断层扫描以确认标记的位置并构建标记和肿瘤的三维图像以计划手术。然而，研究人员最近遇到了一名患者，其虚拟辅助肺部绘图后CT显示出意外的额外微小肺结节，对外科医生构成了挑战。该报告描述了假想的辅助线和解剖标志与虚拟辅助肺部绘图的成功使用，以实现所有结节的完全切除，包括意外识别的额外结节。
　　 一名64岁的女性被诊断为患有肾细胞癌的肺转移。她在4年和1年前接受了双侧肾细胞癌的手术切除。胸部CT显示左肺中有两个结节可疑转移，没有其他恶性肿瘤的证据。使用虚拟辅助肺部绘图计划胸腔镜切除术。根据标准方案，在虚拟辅助肺部绘图后采取另一个CT，患者处于右褥疮位置，以最大化肺后部的充气，从而有助于可视化背侧放置的标记。
　　 然而，这种CT出乎意料揭示了在左下叶两个额外的可疑小结节已推测被隐藏在预虚拟辅助肺部绘图CT，这是在虚拟辅助肺部绘图程序。构建三维后虚拟辅助肺部绘图CT图像以显示标记和所有结节。标记放置在S8病灶附近，远离额外的结节。
　　 为了解决这一挑战，构建了假想的辅助线和解剖标志以扩展肺图以包括位于S6和S10的意外结节。特别注意某些测量值的比率，这些测量值在肺部放气后不会发生很大变化。基于诸如肺韧带和下肺静脉的标记和解剖标志，在完全放气状态下绘制虚拟辅助线。为了能够在S6中找到新发现的结节的位置，从叶间裂缝到下部标记垂直绘制辅助线。
　　 为了使在S10中的附加的结节的位置，辅助线被画在完全放气的状态，下肺静脉的下缘之间和下肺韧带的边缘；在S10中的结节位于该线上大致相同的距离。该支气管镜标记也位于同一直线上，并且用作结节的位置的确认。
　　即使附加病变勉强触及，它们被成功地定位和胸腔镜通过楔形切除与假想辅助线和解剖学界标。没有术后并发症。病理检查显示所有结节均为肾细胞癌转移，所有手术切缘均为阴性。患者在手术后12个月仍然存活而不复发。
　　 在虚拟辅助肺部绘图之后成功切除了意外发现的肺结节。这种新发现的结节很可能在虚拟辅助肺部绘图后的CT图像中遇到，有些是因为它们变得足够大以在虚拟辅助肺部绘图CT之前和之后的间隔期间检测，特别是在转移性肺肿瘤的情况下，以及其他更有可能的是，由于位置差异，在虚拟辅助肺部绘图CT前未检测到微小结节。为了更好地观察背部放置的标记，虚拟辅助肺部绘图CT经常在患者处于褥疮状态时进行。在稍微肥胖的患者中，额外的结节似乎已经被虚拟辅助肺部绘图CT前的重力影响所隐藏，这是在患者仰卧时进行的。虽然此类病例的发生率尚不清楚，但本报告强调了患者在先前恶性肿瘤和虚拟辅助肺部绘图期间胸部CT筛查中的位置问题。
　　 对这种意外的微小肺结节的管理存在以下两个问题：手术干预是否仍然适当，如果是，最好在手术中找到新发现的结节。如果原发病灶完全控制，仅在肺部检测到转移，患者可以耐受手术，则表明肺转移的手术切除。决定切除所有肿瘤，因为患者满足所有这些标准。
　　 接下来的问题是，是否将患者带回支气管镜检查套件，为新发现的病灶添加更多染料标记。然而如果通过在三维图像上添加解剖标志和虚拟辅助线而不是添加染料标记来扩展现有肺图，研究人员将能够切除结节，如之前报道的那样。诸如肺韧带的解剖标志是检测几乎可触及的肺结节的有希望的指南。此外，通过连接染料标记和解剖标志构建的假想辅助线也是检测这些结节的重要指南。本报告证明，假想的辅助线确实有助于意外肿瘤的术中定位。因为额外的肿瘤直径小于5厘米且两者距胸膜表面大于5厘米，所以成功定位它们没有标记的可能性极低。辅助线与虚拟辅助肺部绘图和解剖标志相结合，可以完全切除所有具有足够手术切缘的结节，这在肿瘤外科手术中很重要。如果没有用胸腔镜方法触诊其他肿瘤，就会转而进行小胸廓切开术，以便用两根手指而不是通过胸廓端口进行更好的触诊。如果即使这种策略失败了，也会在成长之后计划二次操作。
　　 重要的是，有效使用辅助线需要考虑术中肺部放气的影响。因为当肺塌陷时病变和界标之间的距离改变，所以从多个虚拟辅助线上的点计算的比率是有用的。在这种情况下，例如，从一个标记到间裂的距离几乎相同，从在S6结节到裂缝。实际上，研究人员已经在完全放气状态下绘制了辅助线。在放气的肺中，这些距离之间的比例将保持相似。