胸腔镜楔形切除术是诊断肺结节的一种成熟方法，通常用于在计划的解剖切除术之前立即确认恶性肿瘤。然而，胸腔镜检查可能难以或不可能识别某些病变，包括小于1 cm的病变，胸膜表面的深度大于其最大直径，具有部分固体稠度，或发生在环境中再次手术切除 这些相同的特征也使得替代的活检方法，例如计算机断层扫描(CT)引导的细针穿刺或支气管镜活组织检查具有挑战性。随着使用的增加用于肺癌筛查的低剂量CT ，已发现越来越多的小结节或部分结实结节，其中许多最终需要干预。
　　为了增加胸腔镜楔形切除不可触及的肺结节的成功率，在过去的几十年中已经开发了多种定位技术。这些包括术前经皮定位亚甲蓝染料， 2个钩丝或微线圈，术中定位，支气管镜放置染料或微线圈，和术中超声定位等。每种方法都有优点和缺点。放射性示踪剂定位(RTL)，其中放射性物质经皮注射到肺结节内或附近和一个radioprobe随后用于术中定位，在2000年首次推出丹尼尔的组在弗吉尼亚大学，改性与使用锝标记的大颗粒白蛋白的技术。Tc-99m MAA在注射时保持良好的局部化，半衰期为6小时，并且具有丰富的可用性，使其成为理想的放射性示踪剂。
　　2009年，我们采用了丹尼尔的RTL方法。在这里，我们报告我们的前77名患者在手术切除前接受了小或非固体肺结节的 RTL 。审查技术细节，成像特征，闪烁照相模式和结果。RTL在欧洲的一些中心使用有限，尽管有几个优点，但在北美很少使用。更好地理解应用程序和潜在的技术缺陷应该有助于更好地应用这种技术。
　　胸外科医生越来越多地评估患有小结节或非结实肺结节的患者，特别是考虑到低剂量CT 肺癌筛查的使用越来越多。结节大小<1 cm，非固体或部分固体，或者尺寸小于胸膜表面的结节很难或不可能通过胸腔镜在手术中识别，通常需要长手术时间，大盲楔切除或转换进行胸廓切开术。1因此，我们已经看到对本地化程序的需求不断增加。没有普遍优选的方法，每种方法都有优点和缺点。Hookwire定位是美国使用的最常用的定位技术之一，在手术前和手术过程中容易脱线。并发症包括气胸与报告率高达68%，脑实质出血，和空气栓塞。此外，外科医生必须遵循hookwire通路，这可能会导致更大的楔形切除的轨迹。CT或支气管镜引导下注射亚甲蓝染料是许多中心使用的技术。这是一个简单的技术; 然而，胸膜表面上的扩散可能使定位困难，并且该方法不标记病变的深度。CT引导的铂微线圈注射通常涉及技术上难以将线圈的外尾定位到胸膜腔中以及使用术中荧光透视，这在横向位置可能是麻烦的。11 术中超声检查的优点是不需要术前手术; 然而，它依赖于操作者，对于有明显肺气肿或非结节性结节的患者不太有用。
　　RTL最早由Chella和他的同事在2000年描述使用的放射性示踪剂在美国不可用。Daniel的研究小组研究了几种放射性示踪剂，并选择Tc-99m MAA作为定位的理想选择，因为较大的粒径可以最大限度地减少扩散并使手术安排具有灵活性。该技术具有几个优点。该材料易于获得，因为它用于肺灌注闪烁扫描。一旦到位，不会发生移位或扩散。它可以确定结节深度，这是许多其他技术无法实现的，并且允许外科医生使用最佳方向进行楔形切除。一个随机试验证明了使用RTL。在我们的中心，我们最初使用CT引导的钩丝放置来定位小肺结节。然而，我们有几次移位钩子失败的实例。2009年1月，我们开始使用RTL，应用Daniel及其同事描述的方法。在我们最初的经验中，我们添加了一个hookwire本地化，直到我们对新技术感到满意为止。然而，在仅有2名患者之后，我们放弃了钩线方法，从那以后RTL一直是我们的首选技术。我们发现它可靠，95%的成功率和高效率，使我们能够在几秒钟内定位结节。我们确实有4次本地化失败。其中三名患者有胸膜溢出。所有这些结节均在胸膜表面4 mm范围内，这可能增加胸膜污染的风险。其中一名患者出现血胸。该患者拒绝接受静脉镇静，并在手术过程中出现剧烈咳嗽。而我们的做法是推迟对于胸膜污染患者进行胸腔手术，其他中心通过术中灌洗处理胸膜污染，以减少背景辐射。另一个失败是通过闪烁扫描显示成功的本地化; 然而，在手术时在心包脂肪垫中发现了放射性示踪剂。这个位于舌骨的结节也靠近胸膜表面。由于所有这些失败发生在胸膜表面6 mm范围内的结节中，我们调整了我们的技术，将放射性示踪剂置于胸膜表面深处，理想情况下至少1 cm深。
　　在我们的系列中，在RTL之后进行的闪烁扫描是一种有价值的诊断工具，用于确认在将患者送往手术室之前是否存在标记肺部不透明性的放射性示踪剂的主要焦点。我们系列早期的一名患者在闪烁图上没有发现示踪剂。此后，我们常规添加0.1至0.2 mL的1%利多卡因在放射性示踪剂注射后进行冲洗以改善通过针头的间隙，因此我们没有遇到过这个问题。我们观察了RTL后的几种闪烁照相模式。除了对应于沉积的放射性示踪剂的预期主要焦点之外，在近一半的患者中发现较弱的次级灶。这些模式都没有影响成功的定位，可能是由于主要注射部位的放射性强度。二次摄取的确切位置和原因通常是未知的，并且可能与通过呼吸道或淋巴管有关。其他中心，特别是在欧洲，向放射性示踪剂添加0.1至0.2 mL非离子造影剂，以确认在注射后CT上的适当定位。根据我们的经验，在CT扫描后注射放射性示踪剂充分证明了注射部位的焦点磨玻璃影。虽然磨玻璃不透明度或对比度的位置是有帮助的，但闪烁扫描证实了在开始电视辅助胸腔镜手术之前足够的放射性示踪剂沉积和没有胸膜污染。
　　对9名患者进行了SPECT / CT，以阐明精确的放射性示踪剂位置。尽管有更精确的解剖学信息，但额外的SPECT / CT成像除了平面成像之外没有提供额外的有用临床信息，并且导致患者到达手术室的延迟; 因此，我们现在只使用平面闪烁扫描，除非特别需要更精确的成像。
　　根据我们对RTL的经验，现在这是我们首选的小型和非实性肺结节定位技术。我们发现这种技术易于使用且有效。确定结节深度的能力是一个很大的优势，允许外科医生使用最合适的平面进行楔形切除，从而限制肺移除量。所使用的特定放射性示踪剂可在大多数机构使用，低剂量可避免需要专门的放射预防措施。6这种技术有一些缺点。除非在前一天进行定位程序，否则手术程序被推迟到放射性示踪剂注射和确认性平面闪烁扫描完成。随着经验的增加，我们能够减少RTL的时间。我们通常将这些程序作为第二种情况安排，从而优化手术室的使用。如Grogan及其同事所描述的那样，可以在计划切除前一天安排RTL ; 但是，应使用略高剂量的Tc-99m MAA。我们没有这方面的经验，因为我们宁愿在同一天安排手术以方便患者。RTL技术伴随着额外的设备成本，例如术中伽马探针，介入放射学程序的人员费用，以及术后平面闪烁扫描的成像费用。虽然Grogan及其同事17在一项决策分析中证实，胸腔镜RTL比小肺结节的开胸手术更具成本效益，但还需要进一步研究以解决不同定位技术之间的成本效益比较。
　　我们理解本研究中的一些局限性。样本量小，回顾性，并且来自一个中心; 然而，它确实包括我们的整个经验，并且是来自美国的少数系列之一。基于渐进经验，如上所述，对RTL技术的微小修改被实施以继续改进该技术的成功。因为这是一项回顾性分析，我们没有准确测量本地化所需的术中时间; 然而，根据作者的观察，这通常需要<1分钟。
　　RTL是一种简单有效的技术，用于识别小的或非实性的肺结节并促进胸腔镜楔形切除，避免不必要的肺叶切除术或胸廓切开术。该技术克服了其他技术的一些缺点。这是一种简单的实施技术，不需要胸外科医生或介入放射科医师的额外专业知识。它允许精确和快速的定位，包括结节深度，允许外科医生使用最佳轨迹进行楔形切除。一旦到位，不会发生位移。为了实现这种技术，胸外科医生和介入放射科医师之间的合作是必要的。在我们的机构启动RTL之前，我们召开了几次会议，并且一直在沟通和审查我们的结果。这使我们能够对技术进行微调，以不断改进我们的成果。随着CT筛查肺癌的使用增加，小肺部混浊的定位技术可能会变得更加普遍。RTL与其他技术相比具有许多优点，并且可以以高成功率和低发病率进行。